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Intoxication : cannabis


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Substance illicite la plus consommée devant la cocaïne et le MDMA (3,4-méthylènedioxymétamphétamine = Ecstasy)
  • 2% de la population française en a consommé au moins 1 fois
  • Substance à usage récréatif et, pour certains, thérapeutique
  • Fort risque d'attaques de panique et de convulsions
  • Risque de décompensation de troubles psychotiques sous-jacents
  • Souvent polyintoxication avec alcool, tabac, héroïne, cocaïne ou benzodiazépines
  • Dépendance psychique mais non physique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

  • Euphorie (effet « high », somnolence avec distorsion et vivacité des images, des sons et couleurs, hallucinations visuelles, facilitation relationnelle, agressivité)
  • Sédation
  • Troubles de la mémoire immédiate
  • Troubles de la vision, injection conjonctivale, sécheresse buccale
  • Troubles psychotiques : psychose cannabinique
  • Trouble de l'humeur, retrait social, apathie, hypomanie
  • Trouble anxieux avec souvent pensées paranoïdes, attaques de panique
  • Convulsions (rare)
  • Idées délirantes, schizophrénie

Cardio-vasculaires

  • Tachycardie
  • HoTA (rare)

Pulmonaires

  • Inhalation

CONTEXTE

Terrain

  • Le plus souvent homme de 15 à 44 ans
  • Personnalité pathologique (narcissique, antisociale)
  • Usage récréatif
  • Usage compulsif pouvant aboutir à une dépendance non physique
  • Troubles psychiatriques sous-jacents possibles :
    • troubles bipolaires
    • alcoolisme
    • hyperactivité et troubles de l'attention dans l'enfance

Antécédents

  • Recherche d'une toxicomanie antérieure, hépatite, VIH

Circonstances de survenue

  • Type de cannabis (substance, teneur en THC)
  • Voie de consommation (inhalation, ingestion) :
    • inhalation : effets pharmacologiques débutent en quelques minutes ; pic d'action = 30 min ; durée d'action = 2-4 h
    • ingestion : début d'action lent ; effets plus progressifs et plus longs ; euphorie moindre
  • Co-intoxications

EXAMEN CLINIQUE

  • Neurologique :
    • agitation
    • hallucinations
    • somnolence
  • Tachycardie, HoTA
  • Sueurs
  • Tachypnée (noter FR)
  • Pneumothorax, pneumomédiastin (par barotraumatisme)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG : Tachycardie sinusale

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

A la recherche de complications non-spécifiques ou liées aux co-intoxications

  • NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
  • Ionogramme sanguin : acidose métabolique lactique, hypoglycémie
  • Créatinine (infarctus rénal par vasospasme), CPK (rhabdomyolyse)
  • Hyperglycémie si syndrome adrénergique associé
  • Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG

IMAGERIE

  • Radio de thorax si douleur thoracique ou dyspnée, recherchant un pneumothorax ou une pneumonie d'inhalation
  • TDM voire IRM cérébrale : si altération de la vigilance ou céphalées inhabituelles

Diagnostic étiologique

Dépistage urinaire des cannabinoïdes par des méthodes immunochimiques

  • Seuil de positivité variable selon la technique (20, 50 ou 100ng/mL)
  • Détection possible dans les urines jusqu'à 21 jours après consommation
  • Confirmation par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse
  • Intérêt : connaître l'épidémiologie des consommations de stupéfiants ; dossier médico-légal

Diagnostic différentiel

D'un état d'agitation

Causes métaboliques ou endocriniennes

Lésions du SNC

  • Traumatisme
  • AVC
  • Hémorragie cérébrale ou méningée
  • Tumeur

Infections du SNC

  • Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

  • Autres stupéfiants sympathomimétiques (amphétamines +++)
  • Théophylline
  • Caféine
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Antihistaminiques
  • Syndrome malin des neuroleptiques
  • Hallucinogènes

Traitement

  • Le traitement est symptomatique, consistant à calmer, rassurer le patient et dédramatiser la situation
  • Une sédation modérée avec une benzodiazépine est souhaitable

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Il peut être nécessaire d'utiliser une contention mécanique si angoisse, agitation importante ou délire
  • Large voie d'abord veineuse avec NaCl 0,9% > 1,5-2 L/24h
  • Scope
  • Sédation :
    • benzodiazépines +++ selon état clinique, renouvelable si besoin : diazépam 5-10 mg IVL voire PO ; lorazépam 0,5-1 mg IV voire PO
    • chlorpromazine 50-100 mg IV ou IM
    • halopéridol 2,5-5 mg IV, IM voire PO
  • Exceptionnellement, en cas de complications non spécifiques ou de co-intoxication :
    • intubation et ventilation mécanique avec sédation (midazolam)
    • recours à un curare non dépolarisant car risque de rhabdomyolyse et d'hyperkaliémie avec les curares dépolarisants
  • Prévenir rapidement le réanimateur si signes de gravité (tachycardie, HoTA, convulsions)

Suivi du traitement

  • Poursuivre la BZD si agitation, tremblements voire convulsions persistantes

MEDICAMENTS

  • Benzodiazépine selon agitation jusqu'à la disparition des symptômes
  • Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, T°, FR (BZD), PA, FC,
  • ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique et neuropsychique
  • Transport en réanimation dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation
Non dus au cannabis lui-même mais aux consommations associées

  • Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
  • FC > 100 /min, PAD > 120 mmHg ou HoTA
  • Troubles du rythme cardiaque

Critères de sortie

  • Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 heures d'observation
  • Consultation avec un psychiatre souhaitable et/ou patient orienté vers une unité ECIMUD

Mécanisme / description

Généralités

  • Le cannabis est extrait de la plante Cannabis sativa
  • Trois présentations principales :
    • herbe ou Marijuana : cannabis fumé directement
    • haschich ou shit: extraction de la résine chauffée et mélangée à du tabac
    • huile
  • Une substance psychoactive principale : 9-tétrahydrocannabinol ou THC, responsable des effets cérébraux du cannabis

Données cinétiques

  • Métabolisme : cytochrome P450 2C9, métabolites actifs
  • Demi-vie d'élimination longue
  • Traverse la barrière placentaire

Effets chroniques du cannabis

  • Déficit de la mémoire, de l'attention et de la concentration (réversibles)
  • Syndrome d'amotivation : passivité, diminution de l'initiative, apathie, perte d'intérêt
  • Influence variable sur la fonction sexuelle avec risque de diminution de la fertilité
  • Troubles pulmonaires par micro-inhalation
  • Pharyngite, asthme, bronchite, emphysème
  • Diminution de la résistance aux infections

Bibliographie

  • Académie des Sciences . Aspects moléculaires, cellulaires et physiologiques des effets du cannabis. Raport N° 39,1., Paris, Technique et documentation, 1997, 72 pages
  • Iversen L. Cannabis and the brain. Brain. Jun 2003;126:1252-70
  • Delile JM.Usages du cannabis : repérage et évaluation des facteurs de gravité. La revue du praticien,2005;55 :51-61
     

Auteur(s) : Dabor RESIERE

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