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Troubles de l'humeur : dépression majeure


Spécialité : psychiatrie /

Points importants

  • Pathologie fréquente : environ 10 % en population générale
  • Forme unipolaire : récurrence d'épisodes dépressifs
  • Forme bipolaire : association à des épisodes maniaques
  • Diversité des formes cliniques qui rendent parfois difficile le diagnostic en urgence
  • Risque suicidaire +++
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Humeur

  • Tristesse de l'humeur
  • Indifférence ou anesthésie affective
  • Culpabilité
  • Anhédonie
  • Idées suicidaires
  • Anxiété

Pensées

  • Ralentissement psychique
  • Impression de cerveau vide ou bloqué
  • Difficultés de concentration
  • Troubles de l'attention
  • Plaintes mnésiques
  • Vision négative de soi, du monde et de l'avenir
  • Craintes hypochondriaques
  • Idées délirantes dans certains cas

Comportement

  • Ralentissement moteur voire prostration
  • Parole pauvre, mutisme dans les cas extrêmes
  • Perte des initiatives
  • Aboulie
  • Instabilité anxieuse

Signes somatiques

  • Fatigue sans raison
  • Modifications du sommeil et de l'appétit (augmentation - diminution)
  • Perte ou gain de poids

CONTEXTE

Terrain

  • Légère prédominance féminine
  • Formes particulières :
    • adolescence :
      • diagnostic difficile, à évoquer devant rupture du fonctionnement habituel
      • difficultés scolaires, avec au premier plan irritabilité, manifestations caractérielles hostiles envers l'entourage, retrait, plaintes somatiques ou anxieuses
    • post-partum :
      • ATCD d'accouchement dans les 6 derniers mois
      • phobies d'impulsions hétéro-agressives concernant le bébé
      • labilité de l'humeur
      • culpabilité
      • dans les cas sévères idées délirantes de ruine, d'incapacité
    • personne âgée :
      • peut mimer un trouble démentiel débutant

Antécédents

  • ATCD personnel de maladie psychiatrique, de tentative de suicide
  • ATCD familial de maladie psychiatrique, de tentatives de suicide ou de suicide

Circonstances de survenue

  • Spontanée
  • Evènement de vie stressant
  • Episode isolé ou s'inscrivant dans un trouble de l'humeur connu

FORMES CLINIQUES

  • Formes d'intensité variables

Sont reconnues comme sévères les formes cliniques suivantes

  • Dépression mélancolique :
    • douleur morale intense et permanente
    • perte de plaisir pour toutes les activités
    • absence de réactivité aux stimuli
    • prédominance matinale des symptômes avec réveils précoces
    • ralentissement ou agitation marqués
    • anorexie ou perte de poids significatives
    • culpabilité excessive
  • Dépression catatonique :
    • immobilité motrice avec maintien des attitudes, accès d'agitation paradoxaux
    • résistance à toutes les consignes et tentatives de mobilisation, mutisme
    • stéréotypies : écholalies et échopraxies
  • Dépression délirante :
    • idées délirantes avec ou sans hallucinations à thèmes de dévalorisation, culpabilité, incurabilité, ruine, indignité, châtiment divin
  • Dépression anxieuse :
    • agitation anxieuse au premier plan

Dans tous les cas le risque principal est celui du suicide

  • Nécessité d'évaluer les idées suicidaires mais surtout l'existence d'élaboration d'un plan
  • Se méfier des patients réticents ou mutiques pour lesquels il est indispensable de recueillir les signes cliniques auprès de l'entourage proche
  • Risque de suicide altruiste dans les cas de dépression délirante et/ou du post-partum

EXAMEN CLINIQUE

Systématique afin d'éliminer une étiologie organique

Recherche de complications somatiques

  • Complications de décubitus
  • Dénutrition
  • Déshydratation...
     

Signes paracliniques

  • Afin d'éliminer une étiologie organique

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme sanguin, glycémie
  • T4, TSH
  • ECG

IMAGERIE

  • TDM cérébrale : surtout si catatonie, idées délirantes, hallucinations
  • EEG dans le cas d'hallucinations visuelles
     

Diagnostic étiologique

Endocriniennes

Neurologiques

  • Tumeurs
  • Sclérose en plaque
  • Parkinson
  • Démence
  • Accident vasculaire cérébral

Infections

  • VIH...

Médicaments

  • Interféron
  • Corticoïdes
  • Antihypertenseurs...
     

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement en urgence

  • Isoler le patient pour permettre un entretien empathique
  • Dans le cas d'idées délirantes, de troubles du comportement (agitation anxieuse ou stupeur/mutisme) proposer un traitement anxiolytique per os en première intention puis intramusculaire si le patient n'est pas compliant :
    • neuroleptiques sédatifs en monothérapie :
      • Loxapac® 50 à 100 mg
      • Tercian® 50 à 100 mg
      • Largactil® 50 à 100 mg
    • benzodiazépines :
      • Rivotril® 2 mg
  • Prévenir le risque de fugue et de passage à l'acte auto-agressif :
    • dans le cas de patient trop ambivalent aux soins, il peut être nécessaire de réaliser une contention mécanique provisoire

Traitement à distance

  • Antidépresseur
  • Sismothérapie
     

Surveillance

  • Ne pas laisser seul le patient, surveillance constante du comportement par un soignant ou un membre de l'entourage
  • Sédation de l'anxiété
  • Tolérance des traitements
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Hospitalisation en psychiatrie

  • Indispensable si dépression sévère et risque suicidaire important
  • Parfois nécessité d'une hospitalisation sous contrainte si le patient n'est pas compliant

CRITERES DE SORTIE

Suivi ambulatoire si

  • Forme légère à modérée de dépression
  • Absence d'idées suicidaires
  • Patient compliant
  • Famille présente et étayante
  • Rendez-vous avec un psychiatre dans les huit jours
     

Bibliographie

  • Urgences psychiatriques, F Guedj
  • Guide de l'interne en psychiatrie, JP Ollié, T Gallarda, E Duaux

Auteur(s) : Isabel NIETO, Mayliss LEROUX

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