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Sinusite


Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

  • 10% des infections des VAS de l'adulte
  • Inflammation / infection de 1 ou des sinus paranasaux
  • Sinusite aiguë maxillaire le plus souvent
  • Classification :
    • aiguë (symptomatologie < 3 sem)
    • subaiguë (entre 3 sem et 3 mois)
    • chronique (> 3 mois)
  • Etiologie principalement virale ; moins de 2% des sinusites virales se compliquent en sinusites bactériennes
  • Conséquences : obstruction mécanique du drainage physiologique, à l'origine d'infection de contiguïté.
  • Les sinusites frontales et autres localisations sont plus rares (ethmoïdale, sphénoïdale), ont un risque plus élevé de complications orbitaires ou cérébro-méningées
  • Morbi-mortalité corrélée à l'apparition de complications locorégionales, en particulier atteinte du système nerveux central (méningite bactérienne). 
  • Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la motricité oculaire, douleur insomniante) imposent l’hospitalisation, des prélèvements bactériologiques, une imagerie ainsi qu’une antibiothérapie parentérale urgente

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme parfois asymptomatique ou frustre

Généraux

  • Fièvre (forme aiguë)

Spécifiques à une sinusite maxillaire aiguë purulente

  • Présence d’au moins 2 critères parmi les 3 majeurs suivants :
    • persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique d’une rhinopharyngite (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48h 
    • typologie spécifique de la douleur, à savoir :
      • caractère unilatéral
      • et/ou son augmentation à l’antéflexion du tronc
      • et/ou caractère pulsatile
      • et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit
    • augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence
    • signes d’autant plus spécifiques qu’ils sont unilatéraux 
  • La présence de critères mineurs (persistant au-delà du 10ème jour) , s’ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique :
    • fièvre persistante au-delà du 3ème jour d’évolution de la sinusite 
    • obstruction nasale
    • éternuements
    • gène pharyngée
    • toux 
  • De complications :
    • confusion 
    • méningisme (céphalées, vomissements, photophobie)

CONTEXTE

Terrain

  • Allergique

Traitement usuel

  • Récent : antibiotiques (doses - motif - durée)
  • Au long cours : antidiabétique, immunosuppresseurs / antirétroviral

Antécédents / Facteurs de risque

  • Malformation faciale - anomalie nasale mécanique (fracture OPN) - physiologique (polypose nasale)
  • Sinusite à répétition / récente
  • Diabétique insulinodépendant, requérant
  • Immunodépression : déficit immunitaire, cancer, HIV
  • Allergique = pénicillines, bêtalactamines, autres (pollution, graminées, poussières)
  • Insuffisances hépatique / rénale
  • Malnutrition

Circonstances de survenue

  • Infections des VAS récentes
  • Contexte allergique (rhinite / conjonctivite allergique)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

  • Fièvre (présente dans 2% des formes)
  • Etat de conscience
  • Altération état général (déshydratation)

Spécifiques

  • Caractère unilatéral de la douleur, et/ou son augmentation à l’antéflexion du tronc, et/ou caractère pulsatile et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit
  • Augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence 
  • Douleur à la palpation des sinus :
    • douleur sous-orbitaire (sinusite maxillaire)
    • douleur frontale (sinusite frontale)
    • douleur rétro-orbitaire ou au vertex (sinusite sphénoïdale)
    • œdème périorbitaire ou palpébral et/ou comblement de l'angle interne de l'oeil (sinusite ethmoïdale)
  • Signes accompagnateurs, non spécifiques : douleur dentaire, altération de l'odorat
  • Visualisation classique de pus au niveau du méat moyen au spéculum (valeur prédictive positive de sinusite maxillaire)
  • Ecoulement pharyngé postérieur (rideau de pus qui tapisse la muqueuse postérieure de l'oropharynx entre les 2 régions amygdaliennes) lors de l'inspection de la gorge à l'abaisse-langue

Recherche de complications locorégionales

  • Raideur de nuque ± signes neurologiques focaux (méningite)
  • Inflammation de la face (cellulite cervico-faciale)
  • Thrombose septique veine caverneuse
  • Atteinte palpébrale : immobilité oculaire ou anesthésie cornéenne (sinusites éthmoïdale/sphénoïdale)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire chez le diabétique

CIMU

2 situations cliniques

  • Situation A : sinusite non compliquée = tri 4
  • Situation B : sinusite compliquée = tri 2 ou 3
    • méningo-encéphalite
    • cellulite cervico-faciale
    • sinusites éthmoïdale / sphénoïdale
    • formes subaiguë - chronique / résistance au traitement médical initial

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Sinusite non compliquée

  • Inutile au diagnostic

Sinusite compliquée

  • Bilan infectieux et inflammatoire (NFS, CRP, Hémocultures, ionogramme)

IMAGERIE

Sinusite non compliquée

  • Pas d'imagerie (radiographies des sinus inutile, coûteuse et irradiante, faux négatifs dans 40% des cas)

Sinusite compliquée

  • Scanner cérébral sans injection (très bonne sensibilité) :
    • recherche d'un comblement d'un sinus de la face, d'un niveau hydro-aérique
    • recommandé en cas de suspicion de sinusite maxillaire aiguë purulente compliquée ou de sinusite frontale et/ou de sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale    

Diagnostic étiologique

  • Allergène
  • Virus
  • Bactéries :
    • haemophilus influenzae
    • streptococcus pneumoniae
    • dans les formes chroniques, germes anaérobies : Bacteroides, Peptostreptococcus et Fusobacterium
    • immunodéprimés : Candida, Aspergillus et Phycomycetes

Diagnostic différentiel

  • Infections des VAS autres : rhinopharyngite, OMA
  • Céphalées de tension / migraine
  • Intoxication au CO
  • Méningite
  • HTIC
  • Douleurs d'origine dentaire : infections, abcès

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Situation A : sinusite non compliquée
  • Situation B : sinusite compliquée

Stabilisation initiale

  • Sinusite non compliquée :
    • au besoin, antalgiques - antipyrétiques palier I ou II si hyperalgique PO
    • pas d'indication à un traitement d'urgence
  • Sinusite compliquée :
    • voie veineuse périphérique
    • NaCl 0,9% en garde veine
    • traitement à adapter en fonction des complications :
      • méningo-encéphalite
      • cellulite cervico-faciale
      • en cas de sinusite subaiguë / chronique / résistante, sphénoïdale, éthmoïdale => identique situation A

Suivi du traitement

  • Sinusite non compliquée :
    • fièvre et échelle numérique de la douleur
    • évolution défavorable à 48h => consultation ORL
  • Sinusite compliquée :
    • méningo-encéphalite
    • cellulite cervico-faciale
    • en cas de sinusite subaiguë / chronique, sphénoïdale, éthmoïdale => identique situation A

MEDICAMENTS

Sinusite non compliquée

  • Antalgiques généraux :
    • palier I paracétamol 500 à 1000 mg (maximum 4 g/j)
    • palier II paracétamol- codéiné 500 à 1000 mg (maximum 4 g/j)
    • si hyperalgique, possibilité de mise sous corticoïdes prednisone 1 mg/kg pendant 7 jours per os.
    • l’utilité des AINS à dose anti-inflammatoire n’est pas démontrée 
  • Décongestion nasale :
    • Sérum physiologique unidose : ½ à 1 flacon par narine, 3 à 4 fois/j
    • ± vasoconstricteurs locaux pour une durée maximale de 5 jours 
    • En cas de composante allergique : antihistaminique 1 cp/j
  • Indication à mise sous antibiotiques :
    • quand le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères cliniques définis (cf présentation clinique) 
    • en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications 
    • en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur 
    • bien évidemment, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale
    • antibiotiques :
      • en cas de sinusite maxillaire aiguë :
        • amoxicilline  1g × 2 à 3 / j pendant 7 à 10 jours
      • en cas de sinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire, sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale :
        • amoxicilline – acide clavulanique 1g × 2 à 3 / j pendant 8 à 10 jours 
      • en cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines :
        • céfuroxime – axétil 250mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours
        • cefpodoxime 100mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours
        • céfotiam 200mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours 
      • autres choix, en cas d’allergie aux pénicillines – β-lactamines :
        • pristinamycine 500mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 4 jours
        • télithromycine 400mg 1 comprimé 2 fois/j pendant 5 jours. Risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves
        • autres, réservés aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites :
          • lévofloxacine 500mg 1 comprimé/j pendant 5 jours 
          • moxifloxacine 400mg 1 comprimé/j pendant 5 jours. Réservé aux sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé

Sinusite compliquée

  • En cas de sinusite aiguë sphénoïdale, éthmoïdale, frontale, mise sous antibiotiques d'emblée
  • En cas de sinusite chronique :
    • amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin®) 1g x 2 à 3/j pendant 8 à 10 jours
    • pristinamycine (Pyostacine®) 500 mg 2 cps 2 fois/j pendant 8 à 10 jours
    • autres choix :
      • cotrimoxazole (Bactrim®)
      • lévofloxacine (Tavanic®) 500 mg 1 cp/j pendant 8 à 10 jours
      • moxifloxacine (Izilox®) 400 mg 1 cp/j pendant 8 à 10 jours
  • En cas d'échec du traitement à 48h, pour les sinusites aiguë maxillaire :
    • amoxicilline – acide clavulanique 1g × 2 à 3 / j pendant 8 à 10 jours
    • lévofloxacine 500mg 1 comprimé/j pendant 5 jours
    • moxifloxacine 400mg 1 comprimé/j pendant 5 jours

Surveillance

CLINIQUE

  • ± Défervescence thermique à 48 heures si fièvre initiale
  • Diminution de la douleur

PARACLINIQUE

  • Pas de suivi

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Sinusite compliquée

CRITERES DE SORTIE

  • Sinusite non compliquée
  • Sinusite compliquée :
    • sinusite subaiguë/chronique, sphénoïdale, éthmoïdale
    • résistante traitement médical initial

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Cf. Médicaments
  • Antibiotiques selon les critères cliniques

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Patients dirigés vers une consultation d'ORL en cas de sinusite subaiguë ou chronique (sinusite compliquée)
  • Reconsulter en cas de fièvre à 48 heures (sinusite non compliquée)
  • Boire abondamment
  • Bains de vapeur et/ou compresses chaudes à visée antalgique possible

Mécanisme / description

  • Communication directe entre sinus paranasaux et nasopharynx
  • Le sinus est un milieu stérile
  • Obstruction au drainage du sinus à l'origine d'une infection locale par contamination de la flore du nasopharynx
  • De part l'obstruction, il s'ensuit une altération de la fonction du transport mucociliaire
  • Stagnation bactérienne et altération de l'épithélium
  • Possibilité d'occlusion complète du sinus

Bibliographie

  • Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et enfant – AFSSAPS recommandations de bonnes pratiques Novembre 2011
  • Benninger MS, Sedory Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2000;122(1):1-7
  • Sinusite aiguë in ORL, Collection Med-Line, Edition ESTEM, Denis Ayache et Pierre Bonfils, p106-108
  • Kennedy E.S - Sinusitis, 2007 - www.emedicine.com
  • Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. BMJ. 2007;334(7589):358-361

Auteur(s) : François LECOMTE, Albéric GAYET

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