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Intoxication : sulfamides hypoglycémiants


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • L'hypoglycémie sévère est le risque majeur des intoxications par sulfamides hypoglycémiants
  • Elle peut être d'apparition retardée et de durée prolongée. Sa correction tardive ou incomplète peut entraîner le décès ou la survenue de lésions cérébrales définitives
  • L'octréotide (Sandostatine ®) peut améliorer la prise en charge de façon significative
  • Il faut se méfier des hypoglycémies survenant 6 à 8 heures après le surdosage quand le stock hépatique en glycogène est épuisé
  • Sont inclus dans cette classe :
    • à durée d'action moyenne (glipizide = Glibénèse®,Minidiab®)
    • à longue durée d'action (glimepiride = Amarel®, glibornuride = Glutril®, glicazide = Diamicron®, glibenclamide = daonil® = Hemidaonil® = Euglucan® = Miglucan®)
    • à très longue durée d'action (glipizide = Ozidia®, carbutamide = Glucidoral®)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Tout trouble neuropsychique d'apparition brutal doit faire évoquer une hypoglycémie
  • Troubles neurologiques : coma, confusion, agitation, convulsions
  • Troubles respiratoires : dyspnée, apnée, oedème aigu du poumon
  • Troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexie
  • Troubles cardiovasculaires : HoTA, tachycardie

CONTEXTE

Terrain

  • Pas de terrain particulier dans l'intoxication volontaire aiguë
  • Surdosage possible chez le sujet âgé

Antécédents

  • Pathologie diabétique à rechercher
  • Insuffisance rénale ou hépatique
  • Alcoolisme

Circonstances de survenue

  • Intoxication volontaire aiguë
  • Surdosage chez le sujet âgé
  • Le patient a-t-il pris d'autres toxiques ?
  • Intoxication souvent mono-médicamenteuse
  • Recherche systématique d'une association toxique

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen complet sans orientation particulière
  • Recherche d'une défaillance vitale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire, glycémie après prélèvement IV

CIMU

  • Tri 2 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Hypoglycémie
  • Ionogramme sanguin ( hypokaliémie possible si perfusion de sérum glucosé)

IMAGERIE

  • Aucune image contributive ou spécifique

Diagnostic étiologique

  • Intoxication médicamenteuse volontaire
  • Surdosage thérapeutique
  • Pas d'analyse toxicologique possible en routine

Diagnostic différentiel

  • De tout trouble neuro-psychique d'apparition brutale
  • Eliminer systématiquement la possibilité d'une hypoglycémie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • L'intérêt du lavage gastrique ou du charbon activé n'a pas été démontré
  • La correction de l'hypoglycémie, pouvant nécessiter la mise en place d'une voie centrale pour la perfusion de solutés glucosés hypertoniques à 10% ou 30%, est la mesure thérapeutique de base
  • L'octréotide (Sandostatine®), un analogue synthétique de la somatostatine à longue durée d'action, peut être prescrit lors des intoxications aux sulfamides hypoglycémiants réfractaires au resucrage :
    • l'octréotide inhibe la libération d'insuline par les cellules pancréatiques, optimisant la charge en sucre
    • il est administré sous forme d'injection SC à la dose de 50 à 100 µg / 8-12 heures dès la constatation d'une hypoglycémie résistante à l'administration de glucosé hypertonique, avec surveillance des glycémies jusqu'au moins 12 heures après la dernière injection
  • Chlorure de Potassium 10 à 20 mmol par litre de glucosé perfusé

Suivi du traitement

  • Surveillance répétée de la glycémie et de l'état clinique neuro-psychique

MEDICAMENTS

  • Octréotide : Sandostatine® 50 et 100 µg/ mL pour solution injectable par voie sous-cutanée
  • Solutés glucosés hypertoniques à 10% ou 30%
  • Chlorure de Potassium 10 à 20 mmol/L de glucosé perfusé

Surveillance

CLINIQUE

  • Surveillance neuro-psychique. Objectif d'un retour rapide à l'état antérieur dans les formes prises en charge précocement

BIOLOGIQUE

  • Glycémies répétées

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Compte tenu de la gravité potentielle d'une hypoglycémie et de tout retard thérapeutique, indication d'une prise en charge médicalisée en urgence
  • Resucrage par voie orale si possible, à défaut par voie IV (soluté glucosé à 10%, à 30%)
  • Admission dans une structure d'urgence

EN INTRAHOSPITALIER

  • Surveillance habituelle dans une structure d'urgence pendant 48 h environ (UHCD)
  • Admission en service de réanimation pour les formes graves traitées tardivement
  • Suivi psychologique/psychiatrique si besoin.

Mécanisme / description

  • Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion insulinique basale du pancréas et entraînent une potentialisation de l'insuline au niveau du transport, de l'oxydation et du stockage du glucose
  • Leur demi-vie d'élimination fluctue entre 2 heures pour le glipizide (Glibénèse®) et 45 heures pour le carbutamide (Glucidoral®)
  • Leur métabolisme est essentiellement hépatique

Bibliographie

  • Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation 2006; 15: 332-342.
  • Spiller HA, Sawyer TS. Toxicology of oral antidiabetic medications. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63: 929-938.
  • Lheureux PE, Zahir S, Penaloza A, Gris M. Bench-to-bedside review: Antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide. Crit Care. 2005; 9(6): 543
     

Auteur(s) : Vincent DANEL

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