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Fractures : mandibulaires


Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Pathologie habituelle
  • Fractures bifocales très fréquentes (condyle + symphyse, branche horizontale + condyle)
  • En cas de traumatisme mentonnier : toujours rechercher lésion condylienne
  • 1 cas à dépister en urgence : fracture parasymphysaire bilatérale : risque d'asphyxie par glossoptose
  • Traitement chirurgical quasi systématique à évaluer par un spécialiste
  • Anatomie mandibulaire 

_598 Anatomie mandibulaire

_599 Mandibule de face : trajet du nerf alvéolaire inférieur

_600 Mandibule de profil : trajet du nerf alvéolaire inférieur

  • En pratique, distinguer 2 zones :
    • portion dentée (= symphyse + branche horizontale + angle) :
      • présence de gencive = fibro-muqueuse attachée, intimement adhérente à l'os
      • toute fracture de cette zone entraîne une plaie de la fibro-muqueuse = fracture ouverte => mise sous antibiotiques mais pas d'indication à traitement chirurgical immédiat
    • zone condylienne : correspond à la zone articulaire avec la base du crâne ; fracture fermée ; souvent méconnue ; risque d'ankylose temporo-mandibulaire si négligée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

  • Limitation de l'ouverture buccale douloureuse (impotence fonctionnelle)
  • Incompétence labiale (impossibilité de fermer les lèvres, dans les fractures très déplacées)
  • Difficulté de déglutition (douleur)

CONTEXTE

Terrain

  • Souvent adulte jeune

Circonstances de survenue

  • Rixe +++
  • AVP++ (contexte polylésionnel associé fréquent)
  • Accident de sport
  • Chute (personnes âgées)

EXAMEN CLINIQUE

  • Eliminer d'autres lésions vitales avant prise en charge maxillo-faciale si contexte polylésionnel
  • Exobuccal :
    • douleur au site lésionnel
    • tuméfaction en regard de la fracture
    • limitation de l'ouverture buccale antalgique
    • recherche d'une hypoesthésie labio-mentonnière (par contusion du nerf alvéolaire inférieur) 
    • palper les articulations temporo-mandibulaires : 1 doigt juste en avant du tragus

_601 Zone de recherche d'hypoesthésie labio-mentonnière

  • Endobuccal :
    • modification de l'articulé dentaire +++ : « les dents ne se touchent plus comme avant »
    • plaie gingivale au site fracturaire
    • recherche de lésions dentaires +++ (intérêt médico-légal, noter dans le dossier)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2
  • Hémoglobine capillaire (si polylésionnel)

CIMU

  • Tri 3

Signes paracliniques

IMAGERIE

  • Panoramique + face basse bouche ouverte

_665 Photo Fracture sous-condylienne gauche isolée : panoramique

_666 Photo Fracture sous-condylienne gauche isolée : grossissement sur région condylienne gauche

  • Si panoramique impossible : TDM mandibulaire avec coupes axiales fines + reconstructions coronales sur condyles

_667 Photo Fracture sous-condylienne gauche isolée : panoramique postopératoire

_668 Photo Fracture sous-condylienne gauche isolée : cliché face basse post-opératoire

Traitement

Chirurgical : ostéosynthèse ± blocage maxillo-mandibulaire

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Si détresse respiratoire : intubation oro-trachéale ou trachéotomie
  • Sinon, laisser à jeun

MEDICAMENTS

Antalgiques

  • Paracétamol IV 1 g x 4 /24h
  • Morphine IV si EVA = 6 (selon protocole douleur)

Antibiotiques si fracture ouverte (portion dentée mandibulaire)

  • Amoxicilline + acide clavulanique 1 g x 3/24h IV
  • Si allergie à la pénicilline : clindamycine 600 mg x2/j + métronidazole 500 mg x3/j

Vérifier statut vaccinal

Surveillance

CLINIQUE

  • Douleur

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Au mieux le jour même vers un service de chirurgie maxillo-faciale pour traitement chirurgical
  • En urgence si :
    • douleur spontanée avec EVA ou EN = 4
    • luxation(s) dentaire(s) associée(s)
    • fracture symphysaire bilatérale (transport médicalisé)

CRITERES DE SORTIE

  • Si pas de critère de gravité

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Ordonnance de 3 jours, le temps de consulter un spécialiste :
    • amoxicilline + acide clavulanique : 1g x 3/j
    • si allergie pénicilline : clindamycine 600 mg x2/j + métronidazole 500 mg x3/j
    • paracétamol + codéine (Efféralgan codéine®) : 2 cpx3g/j
    • bilan radiologique s'il n'a pas été réalisé aux urgences : panoramique + face basse

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Alimentation liquide
  • Consultation en urgence à jeun le lendemain en chirurgie maxillo-faciale

Algorithme

  • Algorithme : fracture mandibulaire avérée

_602 Algorithme Algorithme : fracture mandibulaire avérée

Bibliographie

  • Ogundare BO, Bonnick A, Bayley N Pattern of mandibular fractures in an urban major trauma center. J Oral Maxillofac Surg 2003 ; 61 : 713-718
  • Denhez F., Giraud O, J.-B. Seigneuric J.-B, Paranque AR., Fractures de la mandibule, Encyclopédie médico-chirurgicale, Stomatologie, [22-070-A-12] (2005)
     

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET

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