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Intoxication : lithium


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • Sels de lithium (carbonate et gluconate de lithium) utilisés dans le traitement de la maladie bipolaire
  • Index thérapeutique étroit
  • Posologie individuelle déterminée pour obtenir une lithémie comprise entre 0,6 et 0,8 mmol/L (seuil de toxicité : 1,2 mmol/L)
  • Absence de corrélation stricte entre la lithémie et la sévérité du tableau clinique de l'intoxication
  • Gravité du tableau clinique : surdosage chronique > intoxication aiguë sur chronique > intoxication aiguë
  • Un surdosage clinique peut se voir avec une lithémie en zone thérapeutique => intérêt éventuel de la mesure de la concentration de lithium intra-érythrocytaire
  • Non carbo-adsorbable => décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique ou irrigation intestinale
  • Epuration possible par hémodialyse
  • Facteurs de risque de surdosage en lithium :
    • déshydratation
    • diurétiques
    • déplétion sodée
    • AINS

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Anorexie, asthénie, nausées, vomissements, diarrhée
  • Tremblement fin des extrémités
  • Modification de l'écriture
  • Soif, polyurie évocatrices de diabète insipide

CONTEXTE

  • Surdosage thérapeutique, en particulier chez l'insuffisant rénal
  • Intoxication volontaire aiguë sur prise chronique :
    • majoration retardée des symptômes initiaux
    • symptomatologie sévère avec encéphalopathie et convulsions
  • Intoxication volontaire aiguë en l'absence de traitement préalable :
    • symptomatologie modérée même en cas de lithémie élevée

EXAMEN CLINIQUE

Signes neurologiques

  • Encéphalopathie myoclonique :
    • ralentissement psychomoteur
    • obnubilation réalisant un état crépusculaire
    • coma agité
    • convulsions
    • hypertonie pyramidale
  • Tremblement fin des extrémités
  • Fasciculations
  • Dysarthrie
  • Nystagmus
  • Encéphalopathie pouvant être prolongée sur plusieurs semaines (surdosage, intoxication aiguë sur prise chronique), sans corrélation avec la lithémie
  • Cas de l'intoxication chronique => classification d'AMDISEN
    • grade 1 :
      • lithémie = 1 mmol/L => tremblement fin
      • lithémie = 1,5 mmol/L => tremblement marqué
      • lithémie = 2 mmol/L => hyperréflexie, dysarthrie
    • grade 2 : lithémie = 2,5 mmol/L => myoclonies, ataxie, confusion
    • grade 3 : lithémie > 3 mmol/L => delirium, coma, convulsions
  • Risque de séquelles :
    • syndrome cérébelleux
    • troubles mnésiques antérogrades

Signes cardiaques

  • Collapsus (rare), dans le cas d'une hypovolémie (diarrhée) ou d'un sepsis associé (pneumopathie d'inhalation) et plus rarement d'une vasoplégie ou d'une atteinte cardiogénique directe

Autres

  • Hypothyroïdie dans les surdosages chroniques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Troubles de la repolarisation fréquents
  • Plus rarement troubles du rythme et de la conduction, élargissement des QRS, bradycardie sinusale

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Troubles hydro-électrolytiques :
    • hypernatrémie - recherche d'un diabète insipide néphrogénique
  • Insuffisance rénale fonctionnelle initialement puis organique (rhabdomyolyse secondaire aux convulsions mais aussi spécifique)
  • CPK
  • Lithémie

IMAGERIE

EEG

  • Distinguer myoclonies de convulsions
  • Recherche d'un état de mal infraclinique
  • Surveillance du traitement anti-épileptique

TDM cérébrale

  • En cas de doute diagnostique, signe de localisation neurologique

Diagnostic étiologique

  • Surdosage chronique ou intoxication aiguë

Diagnostic différentiel

  • Toutes les autres causes d'encéphalopathie :
    • intoxication par anticholinergiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
  • Causes infectieuses, métaboliques, lésionnelles

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • . Traitement évacuateur :
    • le lithium n'est pas adsorbé par le charbon activé
    • décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique si l'ingestion date de moins de 2 heures et en l'absence de contre-indications
    • l'irrigation intestinale avec des laxatifs de leste (jusqu'à 4 litres de PEG /j) jusqu'à l'obtention d'un effluent rectal clair peut être utilisée en cas d'ingestion massive de formes à libération prolongée chez un patient vu au-delà des 2 heures de l'ingestion
    • attention au risque d'insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation
  • Traitement symptomatique :
    • convulsions : benzodiazépines comme le diazépam (adulte : 10 à 20 mg en IVL renouvelable ; enfant : 0,2 à 0,3 mg/kg renouvelable) et traitement d'un état de mal convulsif
    • intubation et ventilation mécanique sur critères neurologiques (Glasgow ≤ 8, encéphalopathie avec toux inefficace et absence de contrôle du carrefour aéro-digestif, convulsions répétées) ou respiratoires (détresse sur pneumopathie d'inhalation)
    • traitement de la déshydratation : glucosé isotonique à 5 % en cas de diabète insipide, sinon NaCl 0,9% à adapter aux bilans biologiques
  • Traitement épurateur :
    • l'apport de sel accroît l'élimination rénale et cellulaire du lithium : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (préférable afin d'éviter l'hypernatrémie) 2 000 mL à 3 000 mL/24 h en l'absence de pathologie cardiaque, à adapter aux bilans biologiques
    • hémodialyse (technique de référence) :
      • intérêt = diminution du pool cellulaire du lithium
      • permet une épuration de 5 à 10 fois la clairance du sujet à reins sains
      • indications de l'hémodialyse : Intoxication grave par le lithium avec signes cliniques neurologiques (encéphalopathie) sévères ou en aggravation, lithémie élevée, insuffisance rénale compromettant l'élimination du lithium
      • ces conditions se rencontrent essentiellement en cas de surdosage thérapeutique ou d'intoxication aiguë sur prise chronique
      • répéter les séances d'hémodialyse en raison de la faible vitesse de diffusion tissulaire et du risque de rebond de la lithémie à l'arrêt de la séance d'hémodialyse
    • l'hémofiltration ou hémodiafiltration continue sont indiquées en cas d'impossibilité de faire une hémodialyse ou de grande instabilité hémodynamique. Les techniques continues pourraient réduire le risque de rebond

MEDICAMENTS

  • Antibiothérapie si pneumonie d'inhalation (amoxicilline - acide clavulanique 3 g/j)
  • Benzodiazépines si convulsions

Surveillance

CLINIQUE

  • Capacité à déglutir la salive
  • Capacité à tousser de façon efficace
  • Score de Glasgow
  • Examen neurologique

PARACLINIQUE

  • Surveillance bilan entrées-sorties
  • Ionogrammes sanguins rapprochés, fonction rénale, ionogramme urinaire
  • Lithémie quotidienne
  • ECG si anomalie initiale
  • EEG en cas d'encéphalopathie à la recherche de comitialité

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

  • Si absence de critères de gravité : pas de troubles de la vigilance, pas de convulsions, pas de détresse respiratoire, pas de suspicion de troubles hydro-électrolytiques, pas de suspicion d'insuffisance rénale => surveillance aux Urgences

En intrahospitalier

  • Indications larges d'admission en réanimation :
    • troubles de la vigilance, encéphalopathie, convulsions
    • détresse respiratoire sur pneumonie d'inhalation
    • troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale
    • pathologie cardiaque préexistante
    • lithémie élevée
    • intoxication chez un sujet préalablement traité ou en cas de surdosage important

CRITERES DE SORTIE

  • Récupération neurologique complète
  • Absence de détresse respiratoire
  • Absence de troubles hydro-électrolytiques et d'insuffisance rénale
  • Lithémie en zone thérapeutique

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Métal alcalin de faible poids moléculaire
  • A dose thérapeutique : pic plasmatique atteint entre H2 et H4, et la concentration à l'équilibre en 5 à 6 jours
  • Biodisponibilité de 100 %
  • Liaison protéique nulle
  • Volume de distribution de l'ordre de 1 L/kg
  • Distribution pluri-compartimentale
  • Diffusion retardée et lente d'un secteur à un autre, relargage cellulaire
  • Le lithium n'est pas métabolisé dans l'organisme, son élimination est rénale à 95 %, sous forme inchangée
  • Réabsorption tubulaire à 80 %
  • Compétition avec le sodium lors de la réabsorption tubulaire : la déplétion sodée et les salidiurétiques majorent la toxicité du lithium
  • La demi-vie du lithium est d'environ 22 h, augmentée à 58 h en cas de prise au long cours
  • En situation thérapeutique, un à deux tiers de la quantité absorbée sont éliminés dans les urines en 6 à 12 heures, le reste est éliminé de façon prolongée en 10 à 14 jours, témoignant du stockage tissulaire, en particulier osseux

PHARMACODYNAMIE

  • Le cation lithium reproduit les effets du cation Na+ sur les canaux sodiques voltage-dépendants (tissus excitables)
  • Modification des systèmes de second messager : phosphatidyl inositol, diminution de l'AMPc

Bibliographie

  • Urgences toxicologiques de l'adulte. Intoxication par lithium. V.Danel. Editions Arnette. P 51-54
  • Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicol Rev 2006;25:221-230
     

Auteur(s) : Isabelle MALISSIN

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