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Intoxication : chlore et dérivés


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Le chlore est un gaz caustique pour l'arbre trachéo-bronchique et le tissu pulmonaire
  • En cas d'intoxication sévère, signes principalement respiratoires à type de douleur thoracique, dyspnée, hyperpnée, crépitants à l'auscultation, crachats hémoptoïques, cyanose pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire et le SDRA
  • En cas d'intoxication moins sévère, signes irritatifs des muqueuses
  • Il est au minimum nécessaire de faire une surveillance en milieu hospitalier
  • La concentration létale minimale est de 430 ppm pour une exposition de 30 min
  • Une exposition à 1000 ppm est rapidement fatale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Exposition à de faibles doses < 15 ppm

  • Conjonctivite et irritations nasale et pharyngée

Concentration < 30 ppm

  • Larmoiement
  • Toux
  • Rhinorrhée
  • Hypersialorrhée
  • Anxiété avec sensation de suffocation
  • Douleur ou brûlure rétro-sternale
  • Douleurs abdominales avec nausées et vomissements
  • Faiblesse musculaire
  • Céphalée, vertige

Concentration > 30 ppm

  • Dyspnée par apparition d'un OAP

CONTEXTE

Terrain

  • Exposition domestique lors de taches ménagères de désinfection
  • Exposition professionnelle : en France, le ministère du travail a fixé à 1 ppm, soit 3 mg/m3, la valeur limite d'exposition (VLE) qui peut être admise dans l'air dans les locaux

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

  • Recherche d'une détresse respiratoire
  • Hyperpnée
  • Crépitants à l'auscultation
  • Crachats hémoptoïques
  • Cyanose

ORL et ophtalmique recherche

  • D'une conjonctivite
  • De larmoiements
  • D'une rhinorrhée
  • D'une hypersialorrhée
  • De toux irritative
  • De brûlures oro-pharyngées

Cardiovasculaire

  • Tachycardie

Autres signes

  • Douleurs abdominales

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG : tachycardie sinusale
  • SpO2
  • Peak Flow

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS : hyperleucocytose en cas d'infection pulmonaire secondaire
  • CRP
  • Gaz du sang : hypoxémie, acidose métabolique hyperchlorémique (sans trou anionique)

IMAGERIE

  • Radiographie pulmonaire : recherche de signes d'OAP qui peuvent être retardés par rapport à l'exposition et à la clinique initiale

Diagnostic différentiel

  • Asthme
  • Pneumopathie
  • Intoxication au CO
  • Intoxication au caustique
  • Intoxication aux cyanures
  • Intoxication aux sulfures d'hydrogènes
  • Intoxication aux phosgènes (voir Intoxications aux toxiques de guerre)

Traitement

Stabilisation initiale

  • Soustraction à l'atmosphère vicié de la victime
  • Mise au repos
  • Oxygénothérapie si besoin
  • Nébulisation de bronchodilatateur (bêtamimétique)
  • Voie veineuse périphérique avec NaCl 0,9%
  • Si indiquée : intubation et ventilation mécanique avec sédation
  • Lavage oculaire au sérum physiologique

Surveillance

  • FC, FR, SpO2, conscience/h
  • Surveillance électrocardioscopique
  • ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux urgences pour surveillance clinique et paraclinique si aucun signe de gravité clinique et électrique
  • Transport en réanimation médicale dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Troubles de conscience graves
  • Apparition d'une hypoxémie réfractaire (critères du SDRA)

Critères de sortie

  • Etat de conscience et signes vitaux normaux après 24 à 48 heures de surveillance clinique et paraclinique

Recommandations de sortie

  • Consultation d'un ophtalmologiste si possible en intrahospitalier si brûlure oculaire

Mécanisme / description

  • Le chlore est utilisé comme :
    • agent de désinfection et de stérilisation pour le traitement des eaux notamment eaux de piscine
    • matière première pour la synthèse de nombreux composés organiques et minéraux
    • agent de blanchiment en papéterie
  • Il peut également se dégager :
    • lors de taches ménagères lors du mélange d'une solution d'hypochlorite (javel) avec un acide (déboucheur de wc)
    • lors d'opérations industrielles telles que l'oxydation du chlorure d'hydrogène ou la pyrolyse de composés chlorés
  • Les dérivés du chlore sont :
    • le phosgène
    • le trifluorure de chlore
    • le pentafluorure de chlore
  • Le chlore possède une forte capacité d'oxydation qui se traduit par une déshydrogénation de l'eau des tissus. Celle-ci provoque une libération d'oxygène naissant qui produit la plupart des lésions tissulaires et d'acide chlorhydrique, qui en augmente l'effet
  • L'acide chlorhydrique est aussi rapidement transformé dans l'organisme en acide hypochloreux (HOCl), qui perméabilise les membranes cellulaires et réagit avec les protéines cellulaires pour former des chloramines. Ces dernières détruisent la structure cellulaire, induisant lésions corrosives et oedèmes

Bibliographie

  • M. Baudet, N. Amouroux, G. Houin. Intoxications accidentelles domestiques. Encyclopédie Médico-chirurgicale Toxicologie - Pathologie professionnelle 16-538-B 50 (2004)
  • E. Krenzelok, R. Mrvos. Chlorine / Chloramine. Clinical Toxicology, 33 (4) , 355 - 357 ( 1995)
  • T. Martinez, C. Long. Explosion risk from swimming pool chlorinators and review of chlorine toxicity. Clinical Toxicology, 33 (4) , 349 - 354 (1995)
  • D. Sexton, J. Pronchik. Chlorine inhalation : the big picture. Clinical Toxicology, 36 (1, 2) , 87 - 93 (1998)
  • M.T. Brondeau, T. Clavel, M. Falcy, D. Jargot, J.C. Protois, M. Reynier, O. Scheinder. Chlore. INRS - Fiche toxicologique n°51 (1996)
  • B. Megarbane, J.L. Fortin , M. Hachelaf. Les intoxications - Prise en charge initiale - Urgence Pratique Publications 2008

Auteur(s) : Jean-Luc FORTIN

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