Bienvenue Sur Medecine Pro


Hypothermie accidentelle


Spécialité : pathologies circonstancielles / pédiatrie / symptômes /

Points importants

  • L'hypothermie accidentelle est une baisse de la température centrale < 35°C, suite à une exposition de l'organisme au froid, avec 4 stades :
    • hypothermie stade I ou hypothermie légère > 32°C (32-35°C)
    • hypothermie stade II ou hypothermie modérée ≥ à 28°C (28-32°C)
    • hypothermie stade III ou hypothermie sévère < 28°C (24-28°C)
    • hypothermie stade IV ou hypothermie profonde < 24°C
  • L'hypothermie accidentelle profonde reste un événement rare, fréquence probablement sous-estimée, car souvent méconnue
  • L'association à une pathologie médicale, traumatique, toxicologique, neuropsychique doit systématiquement être recherchée
  • Le diagnostic peut être difficile en préhospitalier par défaut de reconnaissance de l'hypothermie et absence de moyen mesure de la température centrale
  • La mesure de la température centrale est indispensable par l'utilisation d'un thermomètre hypothermique ou d'une sonde intrarectale
  • L'hypothermie retentit sur toutes les fonctions de l'organisme, notamment les fonctions vitales
  • Le risque majeur est la survenue d'une FV en-dessous de 32°C
  • En cas d'arrêt cardiaque, le massage cardiaque externe doit être prolongé et la circulation extracorporelle (CEC) est le moyen d'assistance circulatoire et de réchauffement le plus adapté
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cutanéo-muqueux

  • Peau froide ou glacée
  • Aspect livide
  • Cyanose des extrémités et des muqueuses

Respiratoires

  • Tachypnée
  • Bradypnée puis apnée

Neuropsychiques

  • Troubles du comportement
  • Obnubilation puis coma

CONTEXTE

Certaines populations sont particulièrement exposées au risque d'hypothermie

  • Habitants et usagers de la montagne
  • Personnes sans-abris
  • Patients psychiatriques ou abusant de psychotropes
  • Patients alcooliques chroniques

Trois types d'hypothermies selon les mécanismes de défense

  • Maximales : mécanismes dépassés par l'intensité et la durée de l'exposition
  • Minimales : les défenses sont limitées (vieillards, nourrissons et comateux)
  • Les hypothermies mixtes : les plus fréquentes, l'adaptation au froid se fait mal compte-tenu des contraintes extérieures (épuisement et/ou traumatismes)

Deux types d'hypothermies selon la vitesse d'installation

  • Progressive (coma, chute crevasse...)
  • Rapide (noyés et avalanchés, l'hypothermie précède l'hypoxie : meilleur pronostic)

EXAMEN CLINIQUE

  • Signes fonction du stade de l'hypothermie (4 stades)
  • Tableau signes cliniques de l'hypothermie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Tachycardie (hypothermie légère) puis bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire
  • Troubles de conduction à partir de 32°C : allongement du segment PR et du QT et petite élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT, appelée onde J d'Osborn
  • Troubles du rythme ventriculaires (FV), risque majeur à partir de 28°C
  • Asystolie très fréquente à partir de 20°C

Glycémie capillaire

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (Hématocrite augmenté et thrombopénie)
  • Ionogramme sanguin (acidose métabolique, hyperkaliémie)
  • Lactates
  • Gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (normo ou hypercapnie si inhalation)
  • Troubles de la coagulation (dysfonction plaquettaire, inhibition enzymatique)
  • Créatininémie (Insuffisance rénale par hypoperfusion rénale)
  • Glycémie (hyperglycémie : baisse sécrétion d'insuline et résistance à l'insuline)
  • Bilan hépatique et pancréatique (insuffisance hépatique et pancréatite)
  • CPK et Myoglobine (rhabdomyolyse)
  • Carboxyhémoglobine (HbCO) (intoxication au CO)
  • Recherche de toxiques urinaires
  • Recherche de prise d'alcool et de psychotropes (benzodiazépines, tricycliques, carbamates, barbituriques, morphiniques...)
  • Examens bactériologiques : ECBU si bandelette positive

IMAGERIE

  • Radiographie du Thorax : recherche de signes d'inhalation
  • TDM cérébrale : pour éliminer une pathologie neurologique ou une urgence neurochirurgicale

Diagnostic étiologique

Baisse de la thermogenèse

  • Diminution des capacités de frisson (pathologies neuromusculaires)
  • Inactivité physique
  • Pathologie endocrinienne (hypocortisolisme, hypothyroïdie, hypopituitarisme)
  • Malnutrition, hypoglycémie, épuisement
  • Ages extrêmes

Altération de la thermorégulation

  • Diabète (dysautonomie neurovégétative, neuropathie périphérique)
  • Atteintes médullaires (paraplégie ou tétraplégie)
  • Atteinte nerveuse centrale (AVC, encéphalopathie, Parkinson)

Déperdition thermique

  • Exposition environnementale au froid
  • Pathologies cutanées (brûlures, dermatites exfoliantes, psoriasis)

Médicaments et substances diverses

  • Alcool, benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, opioïdes
  • Bêtabloquants
  • Phénothiazine
  • Antidépresseurs tricycliques

Causes diverses

  • Déshydratation
  • Altération macro ou microcirculation (diabète, tabagisme, pathologie vasculaire)
  • Polytraumatisme
  • États de choc (penser au sepsis)
  • Pathologie psychiatrique
     

Diagnostic différentiel

  • Patient décédé
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Régulation et stratégie de prise en charge générale

  • Médicalisation pour un tri préhospitalier : différencier hypothermie profonde et patient décédé
  • Donner une orientation adaptée, selon le degré de gravité de l'hypothermie
  • Préciser les conditions de survenue de l'accident hypothermique (phénomène asphyxique, intoxication, polytraumatisme associé)
  • Préciser la position de découverte, ensevelissement complet, cavité respiratoire pour les avalanchés
  • Préciser les températures et les durées d'exposition :
    • T° de l'air ou de l'eau
    • exposition au vent
    • horaire probable de l'accident
    • horaire de prise en charge
    • heure précise des derniers signes de survie
  • Eviter tout traitement invasif en présence d'une activité cardiaque

Stabilisation initiale

  • Manipulation et mobilisation prudentes (risque de FV et du phénomène d' « afterdrop » à la mobilisation)
  • Extraire le patient de l'environnement froid
  • Mettre le patient dans un endroit chaud avec couverture de survie
  • Enlever les vêtements mouillés
  • Libération des voies aériennes supérieures
  • Oxygénothérapie au masque facial
  • Scope (respecter la bradycardie et l'hypotension)
  • Voie veineuse périphérique avec perfusion NaCl 0,9 %
  • Remplissage prudent (dysfonction ventriculaire gauche)
  • L'indication de l'intubation et ventilation mécanique doit être large (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec la succinylcholine)
  • Pose d'une sonde gastrique contre-indiquée si pouls présent (risque de FV)
  • Si patient en asystolie ou FV, massage cardiaque externe classique
  • Les amines et choc électrique externe ne sont pas efficaces
  • Débuter réchauffement par méthodes passives, cellule sanitaire chauffée et couverture de survie ouverte ou actives externes si disponible

Prise en charge intrahospitalière

  • Confirmer le diagnostic et la bonne orientation du patient
  • Réchauffement par des méthodes adaptées au contexte (actives ou CEC)
  • Mise en place d'une sonde vésicale à demeure (surveillance de la diurèse)
  • Contre-indication de l'abord veineux central cave supérieur (risque de FV)
  • Voie veineuse centrale fémorale si voie veineuse périphérique non possible
  • Cathéter artériel fémoral pour PA sanglante et prélèvements biologiques
  • Pas d'alcalinisation

Moyens de réchauffement

  • Réchauffement spontané :
    • utilise les ressources endogènes du patient, peu efficace car, en dessous de 32°C, abolition du frisson et réduction de l'activité métabolique
  • Réchauffement externe actif :
    • couverture à air pulsé, méthode de référence de réchauffement externe
    • autres méthodes :
      • couverture électrique ou avec circulation d'eau chaude (risque de brûlure)
      • immersion dans l'eau chaude
      • ondes radio électromagnétiques
  • Réchauffement actif interne par des perfusions et gaz inspirés réchauffés :
    • ces techniques sont d'une efficacité limitée (0,5°C/h) mais ne doivent pas être négligées du fait de leur facilité de mise en oeuvre
  • Réchauffement actif interne par lavage d'une cavité du corps humain :
    • lavage d'estomac, vessie ou du côlon : efficacité très limitée
    • irrigations pleurales avec du sérum réchauffé à 45°C ont été proposées
    • lavages péritonéaux largement utilisés, recommandés chez les patients dont le réchauffement est (< 1°C/h) avec hémodynamique stable
  • Réchauffement actif interne par méthodes extracorporelles :
    • l'hémodialyse et l'hémofiltration sont des techniques de réchauffement rapide de qualité. Peuvent assurer un réchauffement de 2 à 5°C/h
    • leur place dans la stratégie thérapeutique reste à définir
  • Assistance circulatoire par circulation extracorporelle :
    • la CEC, méthode de référence chez l'hypotherme en arrêt cardiaque
    • permet de remplacer l'activité cardiaque et de corriger l'hypoxie et autorise un réchauffement rapide sur deux heures environ
    • inconvénients de la CEC : difficulté d'accès et de mise en oeuvre

MEDICAMENTS

  • Les amines doivent être évitées
  • Brétylium 5 mg/kg (répété à 10 mg/kg si besoin) est préconisé pour augmenter le seuil de FV, cette pratique reste controversée
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, FR, FC, dyspnée toutes les ½ heure (patient non intubé)
  • Si patient intubé ventilé surveillance classique
  • PA sanglante
  • Scope
  • Diurèse horaire
  • NB : Oxymétrie de pouls (SpO2) non fonctionnelle
  • Température en continu
  • La surveillance de la température doit se faire sur deux sites de préférence :
    • thermomètre épitympanique utilisé en préhospitalier hors arrêt circulatoire
    • sonde thermique rectale positionnée à environ 15 cm (très recommandé)
    • sonde vésicale avec thermistance
    • sonde thermique oesophagienne si posée lors de l'asystolie
  • Objectifs et vitesse de réchauffement :
    • un réchauffement spontané associé à des méthodes peu invasives (couverture à air pulsé, réchauffement des solutés de perfusion et des gaz inhalés) doit permettre un gain de T° d'au moins 1°C/h
    • si l'augmentation de T° est < 1°C/h, recours à méthode plus invasive
    • il est recommandé de remonter la T° centrale au-dessus de 35°C en 2 heures environ, en cas d'arrêt circulatoire réchauffé par CEC
    • baisse secondaire de la T° centrale (afterdrop), par recirculation du sang périphérique

PARACLINIQUE

  • ECG
  • Contrôle ionogramme (bicarbonate, créatinine et kaliémie)
  • Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L, facteur de très mauvais pronostic
  • Contrôle hémostase : TP, TCA et fibrinogène
  • Gaz du sang : contrôle acidose métabolique et lactique
  • Echocardiographie : évolution dysfonction VG et guide du remplissage
     

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique, hypothermie légère
  • Transport en réanimation dans les autres cas (réanimation avec possibilité de réaliser une CEC)
  • Hospitaliser toute hypothermie = 32°C dans une structure où une CEC peut être réalisée
  • Informer le régulateur du centre 15 et les médecins receveurs : SAUV et/ou Réanimation + CEC

EN INTRA HOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Hypothermie < à 32°C
  • Troubles de la conscience, coma
  • Instabilité hémodynamique, trouble du rythme ventriculaire ou arrêt circulatoire
  • Patient intubé ventilé
  • Lésions associées : traumatisé grave ou intoxication
     

Mécanisme / description

THERMOREGULATION NORMALE

  • Equilibre permanent entre production et les déperditions thermiques
  • Les centres régulateurs sont situés dans l'hypothalamus antérieur et postérieur
  • La T° du noyau central (80% masse corporelle) est maintenue constante
  • L'activation du système sympathique permet la production de chaleur
  • La vasoconstriction cutanée réduit la surface d'échange donc la déperdition
  • Le frisson permet de multiplier par 5 la production de chaleur

PHYSIOPATHOLOGIE

Métabolisme de base

  • La consommation d'oxygène des tissus diminue
  • A 28°C le métabolisme de base est réduit de 50 %

Système nerveux central

  • Ralentissement de l'activité électrique qui peut aller jusqu'à l'EEG plat
  • L'hypothermie a un effet protecteur cérébral de l'anoxie

Système cardiovasculaire

  • Augmentation de la perméabilité capillaire et fuite liquidienne
  • Baisse progressive de l'inotropisme cardiaque et de la compliance du VG
  • Baisse du débit cardiaque parallèlement à la baisse du métabolisme basal
  • Collapsus fréquent après réchauffement (IVG et hypovolémie)

Appareil respiratoire

  • Réduction de l'activité mucociliaire de l'épithélium bronchique
  • Oedème pulmonaire « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (SDRA)
  • Hypoventilation d'origine centrale et la perte des réflexes pharyngolaryngés

Appareil digestif

  • L'iléus et un troisième secteur sont fréquents en dessous de 32°C
  • Insuffisance hépatique et pancréatite (20 à 30% des cas)
  • Les lésions d'ulcère gastroduodénal sont fréquentes

Système immunitaire et hématologie

  • Inhibe l'activité des neutrophiles et la fonction macrophagique
  • Diminue les réactions inflammatoires et limite les lésions de reperfusion
  • L'hématocrite augmente de 2% par degré de baisse de la température
     

Bibliographie

  • Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M,Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51:7-15
  • Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756-60
  • Briot R, Menthonnex E, Brun J, Anglade D, Girardet P, Jacquot C. Hypothermies accidentelles. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Médecine d'Urgence Elsevier; 2007 ; 25-030-D-20
  • Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, Schwarz B, Rackwitz KS, Wenzel V, et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 2001; 50:301-8
  • Bjornstad H, Mortensen E, Sager G, Refsum H. Effect of bretylium tosylate on ventricular fibrillation threshold during hypothermia in dogs. Am J Emerg Med 1994 ; 12:407-12
  • Corneli HM. Hot topics in cold medicine: Controversies in accidental hypothermia. Clin Pediatr Emerg Med 2001; 2:179-91
  • Lloyd EL. Accidental hypothermia. Resuscitation 1996;32:111-24
  • Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie accidentelle. In: Conférences d'Actualisation de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation. Paris: Société Française d'Anesthésie-Réanimation-Elsevier; 1997. p. 575-86
  • Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland--a 10-year review. Resuscitation 2003 ; 59:285-90

Auteur(s) : Moustapha SEBBANE, Isabelle GIRAUD, Jean-Jacques ELEDJAM

× Home
  • Accidents liés à la foudre
  • Mal aigu des montagnes
  • Accidents d'électrisation
  • Inhalation : corps étranger de l'enfant
  • Coup de chaleur d'exercice
  • Certificats de non admission
  • Hypothermie accidentelle
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer