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Grossesse extra-utérine


Spécialité : gynecologie /

Points importants

  • Toute femme en âge de procréer présentant des métrorragies ou des douleurs pelviennes est suspecte de GEU jusqu'à preuve du contraire
  • 1ère cause de mortalité au premier trimestre de la grossesse dans les pays industrialisés
  • Objectif : diagnostic précoce pour éviter la rupture et la mise en jeu du pronostic vital, bénéficier d'un traitement conservateur de la trompe et de préserver la fertilité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Troubles des règles (retardées, anormales)
  • Métrorragies minimes, spontanées, répétées, brunâtres parfois rouges
  • Douleurs pelviennes (et parfois scapulaires), unilatérales, évoluant par poussées

CONTEXTE

Terrain

  • Femme jeune en période d'activité génitale

Antécédents

  • GEU
  • Salpingite
  • Maladie sexuellement transmissible (Chlamydia Trachomatis, Mycoplasme Hominis, Gonocoque) parfois passée inaperçue
  • Chirurgie de la stérilité
  • Malformation utérine
  • Endométriose...

Facteurs de risque

  • Stérilet, pilule microprogestative, pilule du lendemain
  • Tabagisme
  • Exposition in utéro au Distilbène

Circonstances de survenue

  • Imprévisibles

EXAMEN CLINIQUE

  • PA et FC normaux en dehors d'une rupture de GEU
  • Recherche de signe de mauvaise tolérance hémodynamique :
    • tachycardie
    • HoTA
    • marbrures
    • allongement du temps de recoloration cutané
  • Pâleur, asthénie, malaise, syncope
  • Douleurs de la fosse iliaque +/- défense ou contracture
  • Signes rectaux ou vésicaux
  • Douleur latéralisée au toucher vaginal
  • Utérus douloureux à la mobilisation
  • Palpation d'une petite masse latéro-utérine douloureuse

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire
  • BU pour la recherche des diagnostics différentiels

CIMU

  • Tri 2 parfois 1

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Bêta-HCG : dosage plasmatique quantitatif (résultat en 1 à 2h) et évolution
  • Bilan pré-opératoire

IMAGERIE

Echographie pelvienne à vessie vide par voie vaginale

  • Recherche de signes indirects d'une GEU :
    • vacuité utérine ou présence d'un pseudo sac gestationnel
    • hématosalpinx
    • épanchement sanguin dans le cul de sac de Douglas
  • Rechercher des signes de gravité échographiques qui orienteront le traitement :
    • taille et présence de l'hémopéritoine, de l'hématosalpinx ou du sac gestationnel extra-utérin

Diagnostic différentiel

  • Grossesse intra-utérine (se méfier de l'association GEU-GIU exceptionnelle mais plus fréquente en cas de fécondation in-vitro)
  • Hématosalpinx
  • Hémopéritoine
  • Kyste ovarien
  • Torsion d'annexe
  • Pathologie digestive et urinaire :
    • appendicite
    • sigmoïdite
    • colique néphrétique...

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Expectative si doute diagnostique et clinique rassurante
  • Traitement médical si GEU non compliquée
  • Traitement symptomatique pré-opératoire en cas de rupture

Suivi du traitement

  • Si expectative, refaire le point après 48h ou avant selon l'évolution clinique
  • Chirurgie coelioscopique si rupture

MEDICAMENTS

  • Le traitement médical repose sur le méthotrexate (1mg/kg IM), son indication relève d'un gynécologue
  • Penser à la prévention de l'allo-immunisation Rhésus si la patiente est Rhésus négatif
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Evolution des symptômes si doute diagnostique

PARACLINIQUE

  • Bêta-HCG : le taux double en 48 h en cas de grossesse intra-utérine évolutive
  • Echographie

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Avis gynécologique

Mécanisme / description

  • La GEU représente 1 à 3% des conceptions
  • Lors d'une GEU, le siège de la nidation est tubaire (96 %, surtout ampullaire, isthmique, interstitielle, fimbriale), ovarienne (ovarienne vraie, ligament tubo-ovarien), abdominale ou utérine anormale (cornuale, cervico-isthmique)
  • L'évolution se fait vers l'augmentation de taille, le syndrome fissuraire (exacerbation des signes cliniques) puis la rupture (hémopéritoine, choc hémorragique engageant le pronostic vital)
  • L'évolution longue est rare, l'involution spontanée ou l'avortement tubo-abdominal sont possibles

Auteur(s) : Gil DUBERNARD, Olivier TARIEL, Gilles BAGOU

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