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Dyspnée laryngée de l'adulte


Spécialité : orl /

Points importants

  • La dyspnée laryngée est la conséquence d'un rétrécissement des voies aériennes supérieures
  • Chez l'adulte les causes tumorales sont les plus fréquentes et leur évolution est souvent chronique
  •  Plus rarement l'installation est rapidement progressive et doit faire évoquer une cause inflammatoire, infectieuse ou allergique
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Bradypnée inspiratoire
  • Cornage
  • Tirage sus-sternal et sus-claviculaire

Signes de gravité

  • Polypnée qui remplace la bradypnée
  • Sueurs
  • Asthénie intense
  • Troubles de la conscience

CONTEXTE

Terrain

  • Intoxication mixte
  • Allergie

Traitement

  • Usuel ou pris récemment (allergie)

Antécédents

  • Tumeur
  • Chirurgie ORL
  • Radiothérapie
  • Chimiothérapie
  • Intubation
  • Trachéotomie

Facteurs favorisants

  • Infection
  • Prise de médicament
  • Prise de repas

Circonstances de survenue

  • Installation rapidement progressive (allergie, infection)
  • Mode chronique (tumeur)

EXAMEN CLINIQUE

Examen du cou

  • Confirme ou précise les éventuels ATCD de chirurgie cervicale
  • Turgescence des veines jugulaires

Prendre la FR

PA élevée (signe de gravité)

Laryngoscopie

  • Essentielle au diagnostic
  • Visualise les voies aériennes supérieures
  • Nécessite un miroir laryngé ou mieux un nasofibroscope qui laisse le patient en position assise et confortable et doit être réalisée par l'ORL

Examen endoscopique sous anesthésie générale

  • Surtout utile pour effectuer une désobstruction des voies aériennes supérieures
  • Expose au risque de ne pas parvenir à intuber ou à ventiler le patient
  • Prévenir le patient du risque de trachéotomie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2

Signes paracliniques

IMAGERIE

  • Guidée par l'examen clinique

TDM avec injection

  • Apporte le plus d'éléments utiles au diagnostic
  • Ne doit pas retarder la prise en charge du patient s'il existe des facteurs de gravité
     

Diagnostic étiologique

Tumeurs malignes

  • Dyspnée évoluant très souvent sur un mode chronique
  • Dysphonie souvent plus ancienne
  • Patient > 45 ans ayant des facteurs de risque liés au tabagisme et à l'alcoolisme
  • Examen du cou :
    • adénopathies métastatiques
    • déformation du cartilage thyroïde
  • Laryngoscopie :
    • présence d'une tumeur sus-, sous-glottique
    • ou uniquement des cordes vocales

_410 Photo Tumeur laryngée

Tumeurs bénignes

  • Plus rares
  • Moins souvent dyspnéisantes
  • Diagnostic évoqué par la laryngoscopie et TDM
  • Causes :
    • Laryngocèles
    • Kystes
      • _411 Photo Kyste laryngé
    • Chondromes
    • Schwannomes
    • Angiomes
    • Papillomes

Paralysies laryngées

  • Formes bilatérales dyspnéisantes
  • Post-chirurgie
  • Maladies de la glande thyroïde
  • Maladies de l'oesophage cervical
  • Atteintes centrales des noyaux du pneumogastrique :
    • dyspnée
    • paralysie laryngée bilatérale en fermeture
    • causes :
      • encéphalite
      • syringobulbie
      • sclérose latérale amyotrophique

Traumatisme

  • Traumatismes externes :
    • rares
    • contexte évocateur
    • rechercher un emphysème SC, témoin d'une ouverture de la voie aérienne ou digestive vers le cou qui impose une réparation
  • Traumatismes internes, conséquences de l'intubation :
    • peuvent provoquer :
      • une sténose
      • un granulome
        • _412 Photo Granulome laryngé
    • la dyspnée est progressive et le contexte évocateur

Corps étranger

  • Plus rare chez l'adulte
  • Aiguë et totalement obstructive elle est mortelle

Sténoses

  • Suite à un traumatisme laryngé, rarement méconnu
  • Plus souvent après une :
    • chirurgie laryngée
    • intubation prolongée
    • trachéotomie réalisée trop haut
  • L'examen clinique et la TDM objectivent la sténose

Causes inflammatoires et infectieuses

  • Epiglottite :
    • dysphagie associée à la dyspnée
    • contexte infectieux et d'altération de l'état général

_413 Photo Epiglottite

  • Abcès rétropharyngés :
    • contexte infectieux
    • dysphagie
    • l'examen laryngoscopique confirme le diagnostic

Cause inflammatoire allergique

  • Contexte :
    • après ingestion alimentaire
    • ou après piqûre d'insecte
  • C'est l'oedème de Quincke associé à l'oedème facial
     

Diagnostic différentiel

Causes pulmonaire ou cardiaque

  • Dyspnée soit expiratoire (asthme) soit aux deux temps

Causes oropharyngée et/ou buccale

  • Voix souvent étouffée
  • Examen clinique buccal précise rapidement la cause (ex : phlegmon péri amygdalien, hématomes ou abcès de plancher buccal)

Causes trachéales

  • Sont inspiratoires et expiratoires sans cornage

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Voie veineuse périphérique

Respect de la position spontanément prise par le patient

Maintien de l'oxygénation

  • Oxygénothérapie au masque
  • Intubation endotrachéale (intubation difficile)

Traitement spécifique en fonction de l'étiologie

  • Tumeurs malignes :
    • désobstruction endoscopique au laser ou trachéotomie
    • chirurgie d'exérèse
  • Tumeurs bénignes :
    • chirurgie endoscopique et/ou trachéotomie (peuvent être utiles avant la poursuite de la démarche étiologique puis le traitement)
    • traitement chirurgical endoscopique ou non
  • Corps étranger :
    • trachéotomie « à la volée »
    • manoeuvre de Heimlich
  • Causes inflammatoires et infectieuses :
    • épiglottite :
      • antibiothérapie dirigée contre l'Haemophilus influenzae
    • abcès rétropharyngés :
      • drainage chirurgical
      • antibiothérapie
  • Causes inflammatoires et allergiques :
    • corticothérapie
    • antihistaminiques
       

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En réanimation

  • Patient avec risque de décompensation secondaire de la dyspnée en particulier les causes inflammatoires et allergiques
  • Dyspnée non améliorée par le traitement de première intention

En service d'hospitalisation

  • Patient stable, sans risque de décompensation secondaire

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Dépend de l'étiologie
  • Si un oedème secondaire est susceptible de survenir, une corticothérapie courte est souhaitable :
    • prednisone : 1mg/Kg pendant 5 jours
       

Auteur(s) : Dominique CHEVALIER, Geoffray MORTUAIRE, Eric WIEL

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