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Dyspnée


Spécialité : symptomes /

Points importants

  • Difficulté à respirer, ressentie comme anormale car pour un effort habituel ou au repos
  • Motif de consultation ou diagnostic d'interrogatoire
  • Subjectivité et variation inter-individuelle importante donc plainte très variable
  • Rechercher des signes physiques objectifs et mesurer la FR (++)
  • Symptôme d'une maladie de l'appareil respiratoire ou de l'appareil cardio-vasculaire le plus souvent
  • Attention, une respiration anormale peut révéler une autre défaillance qui augmente les besoins en oxygène (sepsis, choc, anémie,...)
  • Le diagnostic étiologique est clinique dans la grande majorité des cas, basé sur une analyse sémiologique rigoureuse
  • Le recours aux marqueurs biologiques (D-dimères, BNP) peut aider la démarche diagnostique lorsque la probabilité diagnostique pré-test est faible ou modérée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre
  • Amaigrissement, altération de l'état général orientent vers une pathologie néoplasique

Pulmonaires

  • Dyspnée :
    • orientation en fonction du délai d'installation :
      • sur-aiguë (minute) : pneumothorax, embolie pulmonaire, inhalation, ....
      • aiguë (heure) : pneumopathie infectieuse, asthme, OAP notamment à fonction systolique conservée avec HTA, mais aussi vers pneumothorax ou embolie pulmonaire, ...
      • subaiguë (jour) : pleurésie, pneumopathie infectieuse ou autre, ... (inflammatoire, idiopathique, néoplasique), décompensation d'insuffisance respiratoire chronique ou d'insuffisance cardiaque systolique
      • chronique (mois, année) : aggravation d'une insuffisance respiratoire chronique
    • orientation en fonction du caractère positionnel :
      • majorée en position allongée (orthopnée) : surtout insuffisance cardiaque et tamponnade, mais aussi toute atteinte pulmonaire, paralysie diphragmatique
      • majorée en position assise (platypnée) : shunt droit-gauche, syndrome hépato-pulmonaire
    • orientation en fonction de l'horaire :
      • une dyspnée nocturne, surtout paroxystique oriente vers un OAP ou un asthme si maladie asthmatique connue
  • Avec toux :
    • avec expectoration majorée, plus sale, plus abondante : décompensation BPCO
    • sans expectoration : infection virale, cancer, pleurésie
  • Avec douleur :
    • lors de l'inspiration (voire blockpnée) :
      • latéralisée : pneumothorax, pleurésie, atteinte pariétale traumatique, musculaire ou articulaire
      • non latéralisée : péricardite
    • coronarienne : insuffisance cardiaque aiguë
  • Avec hémoptysie :
    • cancer
    • dilatation des bronches
    • embolie pulmonaire
    • OAP
    • hémorragie intra-alvéolaire

Cardiaques

  • Palpitations
  • Douleur coronarienne (insuffisance coronarienne)
  • Syncope (embolie pulmonaire)

Neurologiques

  • L'altération de la conscience quelle que soit la cause, entraîne :
    • une insuffisance respiratoire aiguë obstructive d'origine haute (sans dyspnée exprimée mais avec polypnée, signe de lutte, ou bradypnée)
    • un déficit moteur : AVC, peut donner une polypnée centrale (plus rarement une bradypnée) ou une dyspnée obstructive par atteinte motrice pharyngée ou laryngée
  • Trouble de déglutition : AVC, maladie neuromusculaire « dégénérative »

CONTEXTE

Terrain

  • Fonction de l'étiologie

Traitement usuel

  • Anticoagulation
  • Bêta 2+ inhalés
  • Traitement corticoïde
  • Diurétiques
  • Dérivés nitrés

Antécédents

  • Pulmonaires :
    • asthme
    • bronchite chronique, BPCO
    • emphysème
    • dilatation des bronches
    • insuffisance respiratoire chronique obstructive ou restrictive
    • Pneumothorax : récidive ?
  • Cardio-vasculaires :
    • insuffisance cardiaque connue
    • HTA
    • troubles du rythme, AC/FA
    • insuffisance coronarienne
    • valvulopathie
    • une dyspnée sur un terrain d'insuffisance cardiaque connue oriente fortement vers une décompensation cardiaque
    • maladie thrombo-embolique : récidive ?
  • Cancer, maladie de système, .... : atteinte pulmonaire ?
  • Maladie neurologique centrale, myopathie, neuropathie, AVC : retentissement respiratoire ?

Facteurs de risque

  • Distension thoracique (emphysème, asthme, BPCO)
  • Obésité (syndrome restrictif, syndrome obésité-hypoventilation, apnée du sommeil)
  • FDR thrombo-embolique
  • Néoplasie,
  • Malformation (néonatale, encéphalopathie, ... : syndrome restrictif)

Circonstances de survenue

  • Effort violent
  • Arrêt traitement
  • Remplissage vasculaire
  • Alitement...

EXAMEN CLINIQUE

Signes pulmonaires

  • Mesure de la FR sur 1 min :
    • tachypnée (FR > 25/min) ou bradypnée (FR < 15/min)
    • plutôt élément de gravité que d'orientation (sauf par exemple une tachypnée « sine materia » orientant vers une acidose métabolique, une embolie pulmonaire)
  • Ampliation :
    • volume courant (VT) élevé (hyperpnée) : si auscultation normale se poser la question aussi d'une embolie pulmonaire, tamponnade, acidose, cause centrale ou psychogène
    • VT diminué, respiration superficielle, polypnée superficielle (élément de gravité)
  • Temps respiratoire :
    • dyspnée inspiratoire avec temps inspiratoire augmenté et souvent mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires (tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal), avec éventuel bruit laryngé (cornage) avec dysphonie :
      • obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)
      • atteinte laryngée (allergie, Quincke, tumeur, cellulite, laryngite,...)
    • dyspnée expiratoire avec temps expiratoire augmenté, expiration active mise en jeu des muscles accessoires expiratoires abdominaux :
      • origine bronchique (asthme, BPCO, emphysème, dilatation des bronches, allergie)
    • dyspnée aux deux temps :
      • toute dyspnée sévère quelle que soit l'origine
      • atteinte alvéolaire ou interstitielle (pneumopathie)
      • atteinte pleurale
  • Rythme :
    • respiration de Kussmaul à 4 temps :
      • grande inspiration, pause inspiratoire, grande expiration, pause expiratoire = acidose métabolique
    • respiration de Cheynes-Stokes :
      • ampliation de plus en plus grande, puis diminuant, puis apnée = atteinte métabolique, encéphalopathie, atteinte cérébrale sévère ou végétative, insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque sévère
  • Percussion :
    • matité : condensation de pneumopathie, épanchement pleural liquidien
    • tympanisme : épanchement pleural gazeux, emphysème
  • Auscultation :
    • râles crépitants diffus :
      • OAP
      • pneumopathie alvéolaire et/ou interstitielle diffuse quelle que soit l'origine
    • râles crépitants en foyer localisé :
      • pneumopathie franche lobaire aiguë
    • râles sibilants :
      • asthme
      • emphysème (lorsque polypnéique surtout)
      • OAP au stade premier avec oedème péribronchique (asthme cardiaque)
    • râles bronchiques :
      • BPCO
      • bronchopneumopathie
      • inhalation
    • souffle tubaire :
      • au sein d'une condensation de pneumopathie franche lobaire aiguë
    • frottement pleural :
      • pleurésie
    • diminution du murmure vésiculaire :
      • emphysème
      • condensation de pneumopathie
      • pleurésie
      • pneumothorax

Signes cardiaques

  • Signes droits :
    • turgescence jugulaire
    • reflux hépato-jugulaire :
      • insuffisance respiratoire chronique hypoxémique
      • OAP
      • embolie pulmonaire
      • à apprécier en fonction des autres signes et de la présence d'oedèmes des membres inférieurs ou pas (caractère chronique)
  • Auscultation :
    • Souffle : valvulopathie, insuffisance cardiaque
    • bruits du coeur assourdis : épanchement péricardique
    • frottement péricardique : péricardite au premier stade
    • bruit de galop (3e bruit) : valeur prédictive positive élevée ++ de l'insuffisance cardiaque
    • pouls paradoxal :
      • asthme aigu grave
      • embolie pulmonaire grave
      • tamponnade

Signes de gravité

  • Parole difficile, impossible
  • Toux impossible, encombrement bronchique majeur
  • Sueur,
  • Cyanose
  • Signe de lutte :
    • tirage inspiratoire, intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire
    • ou respiration abdominale (expiration active)
  • Signe d'épuisement :
    • balancement thoraco-abdominal
    • somnolence ou agitation (encéphalopathie)
  • Tachycardie
  • HTA
  • Collapsus (PAS < 80 mmHg, PAS diminuée de 30% de la PA habituelle)
  • Signes de choc : marbrures, extrémités froides et pâles, TRC > 3sec

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO2

  • Hypoxie très sévère (SpO2 < 75-80 % en air ambiant) :
    • jamais hypoventilation seule ou alors au stade pré-arrêt respiratoire
    • rarement embolie pulmonaire seule sauf réouverture du foramen ovale
    • possible shunt extra pulmonaire ou insuffisance respiratoire chronique sévère si bien toléré
    • OAP, pneumopathie et toute pathologie donnant un shunt « vrai »
  • Hypoxie modérée (SpO2 > 80% en air ambiant) :
    • toute pathologie donnant un effet shunt : BPCO, asthme, embolie pulmonaire, ...

EtCO2

ECG

  • Des signes de syndrome coronarien ou une arythmie orientent vers une insuffisance cardiaque
  • S1Q3, bloc de branche dt : orientent vers une embolie pulmonaire
  • Microvoltage, signe de péricardite
  • Hypertrophie du VD et déviation droite de l'axe oriente vers une insuffisance respiratoire chronique

Hémocue

  • Anémie : cause d'une dyspnée extra-pulmonaire ou polyglobulie sur hypoxémie chronique

CIMU

  • En principe jamais de tri 4 ou 5
  • Tri 3 : peut parler, SpO2 > 90% en air, pas de signe de lutte, FR < 25/min, conscience normale, hémodynamique stable
  • Tri 2 : défaillance sans critère de réanimation immédiat : tout ce qui n'est pas 1 ou 3 ; inclure aussi une polypnée isolée sans dyspnée exprimée
  • Tri 1 : nécessité d'oxygénation immédiate, d'intubation, ou de VNI immédiate (hypoxie sévère, épuisement, agitation)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Systématique

  • GDS :
    • acidose respiratoire (hypercapnie) et diminution du pH (degré de compensation? pH < 7,35 ou pas)
    • degré d'hypoxémie
    • acidose métabolique (diagnostic différentiel)
    • alcalose respiratoire (polypnée de cause centrale)
  • Hémoglobine :
    • polyglobulie (hypoxie chronique)
    • anémie

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique ou du diagnostic différentiel

  • Bilan d'une acidose métabolique : glycémie, cétonurie, créatinine, lactates
  • Dosage toxiques (aspirine, MetHb, HbCO)
  • Bilan hépatique (cirrhose : syndrome hépato-pulmonaire, shunt intra-pulmonaire)
  • Dosage des D-dimères si probabilité pré-test d'une embolie est faible ; valeur prédictive négative élevée (élimine EP si normal)
  • Dosage BNP :
    • > 300 pg/mL insuffisance cardiaque gauche (attention : peut être normal au début d'un OAP flash et peut être élevé par la seule hypoxie sévère)
    • si valeur de 100 à 300, insuffisance cardiaque droite en théorie
    • si < 100 : normal
  • Troponine : élévation cause d'une insuffisance cardiaque gauche (SCA) ou conséquence de l'hypoxie

IMAGERIE

Systématique

  • Radio de thorax

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique

  • Echographie cardiaque (IVG, IVD, rapport VG/VD, épanchement péricardique) ; pleurale (épanchement liquidien ou gazeux) ; veineuse : thrombose ?
  • TDM thoracique hélicoïdal avec injection, scintigraphie pulmonaire de Ventilation/perfusion
     

Diagnostic étiologique

Dyspnée avec signes à l'examen pulmonaire

  • Dyspnée inspiratoire = obstacle glottique ou sus-glottique (avec dysphonie, cornage) ou trachéal haut :
    • laryngite
    • épiglottite
    • oedème de Quincke
    • anaphylaxie
    • oedème angioneurotique
    • corps étranger fausse route
    • tumeur ORL ou trachéale
    • compression trachéale
  • Dyspnée expiratoire = atteinte bronchique :
    • asthme
    • BPCO
    • emphysème
    • DDB
    • asthme cardiaque (OAP)
    • bronchospasme sur anaphylaxie
  • Dyspnée aux deux temps :
    • causes ci-dessus avec gravité extrême
    • avec râles crépitants :
      • OAP
      • pneumopathie infectieuse
      • pneumopathie d'hypersensibilité
      • alvéolite allergique extrinsèque
      • fibrose pulmonaire
      • hémorragie intra alvéolaire
      • BOOP 
    • dyspnée avec asymétrie : pneumothorax, pleurésie, atélectasie, fracture de côte
    • atteinte pariétale, cyphoscoliose, obésité sévère
  • Respiration superficielle et mise en jeu muscles accessoires :
    • causes neuromusculaires (Guillain Barré, SLA, myasthénie, myopathie, ...)
    • épuisement

Dyspnée sans signe d'examen pulmonaire

  • Embolie pulmonaire
  • HTAP majeure
  • Insuffisance cardiaque aiguë obstructive (valve mécanique obstruée, myxome, ...)
  • Insuffisance cardiaque globale, bas débit
  • IDM
  • AC/FA
  • Epanchement péricardique, tamponnade
  • Anémie ou autre problème de transport en oxygène (HbCO, MetHb)
  • Hypoxie sur shunt extrapulmonaire intracardiaque ou extra cardiaque ou Syndrome hépatopulmonaire
  • Hyperventilation psychogène (tétanie, spasmophilie, angoisse) : cortège fonctionnel riche, ATCD
  • Hyperventilation sur atteinte neurologique centrale (AVC du tronc cérébral), dyspnée de Cheyne Stokes
  • Bradypnée :
    • épuisement
    • intoxication morphino-mimétique, hypnotiques
    • AVC
  • Hyperthermie (sévère ou maligne)
  • Etat de choc
  • Acidose (dyspnée de Kussmaul) : choc, insuffisance rénale, acidose lactique (choc, biguanides, insuffisance hépato-cellulaire, rhabdomyolyse, crush syndrome, convulsions), intoxication à l'aspirine, l'éthylène glycol, le méthanol
  • Anémie

Diagnostic différentiel

  • Pas de diagnostic différentiel en principe
  • On peut parler de diagnostic différentiel pour les cas où la dyspnée n'est pas le signe fonctionnel en premier plan (dyspnées de cause non pulmonaire et non cardiaque) : choc, hyperthermie, acidose métabolique, hyperventilation psychogène ou centrale...

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Fonction de l'étiologie

MEDICAMENTS

  • Fonction de l'étiologie
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Principalement PA, FC, FR, SpO2, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de fatigue et d'hypercapnie

PARACLINIQUE

  • Fonction de l'étiologie

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Fonction de l'étiologie
  • Orientation en pré-hospitalier :
    • avoir une orientation la plus précise possible (++) surtout éliminer une cause relevant d'une chirurgie ou radio-intervention spécifique urgente (tamponnade et bloc opératoire, insuffisance coronaire et coronarographie, artériographie pour embolisation bronchique si hémoptysie massive, ...)
  • Orientation en intra-hospitalier :
    • réanimation ou unité de soins continus fonction des signes de gravité

CRITERES DE SORTIE

  • Fonction de l'étiologie

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Fonction de l'étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Fonction de l'étiologie
     

Auteur(s) : Laurent DUCROS

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