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Abus d'alcool


Spécialité : pediatrie / psychiatrie / toxicologie /

Points importants

  • Aigue ou chronique
  • Substance psychoactive la plus consommée en France
  • 40 000 décès par an
  • 1ère cause de mortalité évitable chez les jeunes
  • Véritable problème de santé publique en particulier chez les sujets jeunes
  • Concept de « binge drinking » (absorption d'une grande quantité d'alcool dans un laps de temps très court)
  • Complications graves

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Importance de l'interrogatoire
  • Ivresse : 3 phases en fonction de la quantité ingérée :
    • excitation psychomotrice :
      • état d'agitation aiguë
      • désinhibition
      • euphorie
      • logorrhée
      • tristesse
      • irritabilité
      • altérations du temps de réaction, du jugement et de la mémoire
    • incoordination :
      • confusion mentale
      • syndrome cérébelleux
    • comateuse :
      • coma profond
      • mydriase aréactive
      • hypothermie
      • HoTA

Spécifiques

  • Différentes formes pathologiques :
    • ivresse maniaque : euphorie, idées de grandeur, discours familier
    • ivresse dépressive : syndrome dépressif pouvant conduire au suicide
    • ivresse hallucinatoire : hallucinations visuelles et auditives
    • ivresse délirante : jalousie, persécution, auto-accusation
    • ivresse comateuse :
      • incontinence urinaire
      • état léthargique
      • hyporéflexie tendineuse
      • hypoesthésie
  • Binge Drinking (« alcool défonce ») :
    • intoxication aiguë massive qui se définit par la prise, lors d'une même occasion, d'au moins 5 verres d'alcool chez l'homme adulte et d'au moins 4 chez la femme
    •  c'est une conduite addictive à haut risque, notamment sur le plan traumatologique (accident de la voie publique, rixe,...) et sur le plan social (désinhibition avec majoration de l'agressivité et des comportements violents)

CONTEXTE

Terrain

  • Généralement, début des consommations vers 13-15 ans
  • Premières ivresses vers 15-17 ans
  • Premières conséquences négatives vers 16-22 ans
  • Installation de la dépendance vers 25-40 ans
  • Décès en moyenne à 60 ans

Traitement usuel

  • Anti psychotiques, anxiolytiques, antidépresseurs...

Antécédents

  • Accidents du travail
  • Accidents de la voie publique sous l'emprise de l'alcool
  • Sanctions et renvois professionnels
  • Multiples disputes familiales autour de l'alcool, rixes
  • Ivresses multiples et répétition des passages aux urgences

Facteurs de risque

  • Troubles dépressifs, névroses
  • Personnalités pathologiques
  • ATCD familiaux d'alcoolisme

Circonstances de survenue

  • Festif en groupe
  • Solitaire lors d'un accès dépressif

EXAMEN CLINIQUE

  • Recherche les signes de gravité

Signes cardiovasculaires

  • Tachycardie ou bradycardie, arythmie
  • HoTA

Détresse respiratoire aiguë

  • Inhalation à l'occasion d'un vomissement
  • Bradypnée

Signes neurologiques

  • Glasgow < 8
  • Crise convulsive
  • Coma profond avec mydriase
  • AVC ischémique
  • Signes de localisation en particulier en cas de TC

Lésions traumatiques

  • Fractures
  • Entorses
  • Luxations

Complications psychiatriques

  • Agitation aiguë
  • Agressivité avec manifestations excitomotrices
  • Délires, hallucinations

Complications digestives

  • Gastrite
  • Syndrome de Mallory Weiss
  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Pancréatite aiguë

Signes d'intoxications associées

  • Médicamenteuse (cardiotropes, substance psychoactive...)
  • Autre toxicomanie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hypo ou hyperthermie
  • SpO2 variable selon degré d'intoxication
  • ECG : recherche de trouble du rythme supraventriculaire ou ACFA
  • Hémoglobine capillaire si doute sur complication digestive hémorragique ou post-traumatique
  • Glycémie capillaire : hypoglycémie
  • BU à la recherche d'une cétonurie

CIMU

  • Fonction des paramètres vitaux
  • En général : tri 4 ou 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En fonction des situations cliniques

  • Alcoolémie (doute ou patient mineur)
  • Ionogramme sanguin, CPK (acidocétose, rhabdomyolyse, dysnatrémie, dyskaliémie)
  • Bilan hépatique (cytolyse, cholestase)
  • Lipasémie (pancréatite aiguë)

IMAGERIE

Radiographie thoracique de face si suspicion d'inhalation

TDM cérébrale si TC

Diagnostic étiologique

  • Festif
  • Accès Dépressif
  • Trouble de la personnalité

Diagnostic différentiel

  • Hypoglycémie
  • Hématome sous-dural, AVC, hémorragie méningée
  • Méningo-encéphalite, épilepsie
  • Intoxications au monoxyde de carbone, solvants, psychotropes, cannabis, cocaïne, hallucinogènes
  • Pathologie psychiatrique (accès maniaque, bouffée délirante aiguë...)
  • Délirium Tremens

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Hydratation orale ou IV par du NaCl 0,9% :
    • 1000 mL sur 6h avec éventuellement l'adjonction de vitB1 (Thiamine) (1 amp/L de NaCl)
  • Resucrage oral ou IV en cas d'hypoglycémie :
    • 1 à 2 amp de G30%, voire G10%, 500 mL si hypoglycémie persistante ou récidivante
  • Réchauffement en cas d'hypothermie (couverture de survie ou chauffante)
  • Oxygénothérapie nasale, au masque voire intubation avec assistance ventilatoire en cas d'insuffisance respiratoire aiguë
  • Traitement des conséquences traumatiques
  • Sédation chimique voire mécanique si agitation aiguë

MEDICAMENTS

Benzodiazépines IV en première intention

  • Diazépam (10 à 20 mg IV)
  • Ou clorazépate (50 mg IV ou IM)

Les neuroleptiques

  • Halopéridol (1 à 2 amp de 5 mg IV ou IM) si agitation majeure

Surveillance

CLINIQUE

  • Etat de conscience (score de Glasgow) / 2h
  • PA, FC, SpO2, FR / 2h
  • Glycémie capillaire, T°

PARACLINIQUE

  • Fonction du bilan initial

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation

  • Tout signe de détresse vitale impose l'avis/hospitalisation en réanimation

Service d'hospitalisation

  • Fonction des complications éventuelles de l'état d'ivresse aiguë :
    • traumatique (fracturaire périphérique, TC)
    • métabolique (hépatite alcoolique aiguë, pancréatite aiguë...)
    • syndrome de sevrage à l'issue de l'abus

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de complications
  • La sortie du patient sera envisagée après rétablissement des fonctions relationnelles et disparition des signes d'alcoolisation aiguë
  • La sortie contre avis médical n'est pas possible. L'hospitalisation sous contrainte ne semble toutefois pas licite d'emblée et l'isolement du patient se fera jusqu'à l'amélioration des troubles
  • Si le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l'obtention d'un consentement n'est pas valide et sera assimilé à une fugue, si le maintien à l'hôpital ne peut être obtenu.

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Pas d'ordonnance type recommandée : elle sera fonction des complications éventuelles

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Limites d'une consommation modérée d'alcool
  • Notion "un verre d'alcool" avec encouragement à rester en-dessous de cette limite et enfin la remise au patient d'un fascicule ou d'un livret d'aide
  • L'entretien médical comprendra l'utilisation du questionnaire DETA qui permet de détecter le mésusage d'alcool et du questionnaire AUDIT qui permet de détecter l'alcoolo-dépendance afin d'orienter le patient vers une consultation spécialisée (une réponse positive suffit) :
    • 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
    • 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
    • 3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?
    • 4. Avez-vous déjà eu besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

Mécanisme / description

  • Absorption gastro-duodénale
  • Concentration maximale atteinte à jeun à 30 min
  • L'ingestion de nourriture ralentit la vidange gastrique et abaisse le pic plasmatique
  • Décroissance 0,1 à 0,2 g/L/h
  • 1 demi de bière (25 cL) = 1 verre de pastis (5 cL) = 1 coupe de champagne (0,15 g) = 0,15 g
  • 1 verre de vin = 0,25g
  • Métabolisme hépatique (90%)

Bibliographie

  • Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999.
  • Choquet M. Consommation d'alcool parmi les jeunes en France et en Europe. Alcool et Santé en France, Etat des Lieux. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006; 34:261-3.
  • Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Hassler C, Choquet M. Alcool, Tabac et Cannabis à 16 ans. OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) Tendances 2009; 64:6 pp.
  • Nordmann R. Evolution des conduites d'alcoolisation des jeunes : motifs d'inquiétude et propositions d'action. Bull. Acad. Natle Méd. 2007; 191:1175-1184.
  • W Miller J, Naimi TS, Brewer RD, Jones SE. Binge Drinking and associated health risk behaviors among High School Students. Pediatrics 2007; 119:76-85.
  • Sureau C, Charpentier S, Philippe JM et al. Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l'ivresse éthylique aiguë dans les services d'accueil des urgences ». Société Française de Médecine d'Urgence - Commission de veille scientifique 2006.

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ

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