Bienvenue Sur Medecine Pro


Abcès rétropharyngé


Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

  • Affections rares chez adulte
  • Diagnostic difficile
  • Risque d'extension aux espaces et structures de voisinage cervico-thoraciques
  • Morbi-mortalité importante (en cas de complications, 40 - 50% décès)
  • Priorité thérapeutique = maintien liberté des voies aériennes supérieures
  • Attention aux AINS en cas de varicelle et dans les infections dentaires et ORL
     

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

  • Sexe masculin (53 - 55%)
  • Age moyen 45 ans

Antécédents

  • Récents = traumatisme pénétrant ou non (inhalation corps étranger, intubation orotrachéale), gestes endoscopiques, infection dentaire, ORL
  • Anciens = diabétique, immunosuppression, insuffisance rénale chronique
  • Allergique = pénicilline, ß-lactamines

Traitement usuel

  • Traitement au long cours = immunosuppresseur, hypoglycémiant
  • Récent = antibiotiques (doses / durée) - corticoïdes - AINS

Circonstances de survenue

  • Traumatisme cavité buccale / pharynx (post intubation orotrachéale)
  • Geste endoscopique
  • Infection parodontale récente
  • Infection ORL récente (pharyngite, angine / phlegmon amygdalien)

Facteur favorisants

  • Prise médicamenteuse récente = AINS (surtout si varicelle), corticoïdes (augmente le risque de médiastinite)
  • Immunodépression sous-jacente = diabète, néoplasie, HIV
  • Mode de vie = tabagisme actif, alcoolisme

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

  • Fièvre

Spécifiques / association des signes

  • Douleur cervicale
  • Mal de gorge - odynophagie - dysphagie
  • Dyspnée inspiratoire
  • Hypersialorrhée
  • Trismus (atteinte muscles ptérygoïdes)

Signes de complications

  • Respiratoires = tachypnée - polypnée
  • Pneumopathie d'inhalation (par fistulisation abcès en regard du larynx)
  • Abcès pulmonaire (secondaire à un embole septique)

Neurologiques

  • Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)

EXAMEN CLINIQUE

_89 Espace rétropharyngé

Examen général

  • Hyperthermie
  • Examen général en rapport avec terrain sous-jacent (diabétique - immunodéprimé - alcoolisme)

Signes de gravité

  • Stridor
  • Trismus
  • Hypersialorrhée

Examen spécifique

  • Œdème ou asymétrie du cou
  • Torticolis inflammatoire et/ou limitation des mouvements latéraux du cou (syndrome de Grisel = subluxation C1-C2)
  • Inflammation cutanée cervicale - crépitation sous-cutanée
  • Présence d'adénopathies cervicales (homolatérales)
  • Examen cavité buccale (attention examen à abaisse - langue) délicat avec aspiration à proximité (risque de décompensation respiratoire, vomique purulente) :
    • tuméfaction médiane de la paroi pharyngée postérieure (37% cas)
    • examen de la dentition (desmondontite)

Signes de complications locorégionales

  • Cordon veineux jugulaire interne induré et inflammatoire (syndrome de Lemierre)
  • Cellulite faciale
  • Troubles de la conscience et/ou signes de localisation (abcès cérébraux ou thrombose carotidienne)
  • Syndrome de compression médullaire (abcès épidural)
  • Voix rauque (atteinte du nerf vague)
  • Syndrome de Claude Bernard Horner = ptosis, myosis, énophtalmie (atteinte de la chaine sympathique cervicale)
  • Troubles de la déglutition, dysarthrie, difficulté à l'élévation des épaules (atteinte des nerfs IX, X, XI, XII)
  • Douleurs inflammatoires rachidiennes (ostéomyélite et arthrite)

Signes de complications générales

  • Pics fébriles (thrombophlébite veine jugulaire interne et embole septique)
  • Etat hémodynamique et signes de choc périphériques (choc septique)
  • Examen cardio-vasculaire (recherche souffle cardiaque récent = endocardite bactérienne)
  • Evaluation de la fonction respiratoire :
    • asymétrie auscultatoire (pneumopathie de contiguïté) - douleurs interscapulaires (médiastinite)
    • état cutané thoracique en particulier emphysème sous-cutané, évocateur d'une atteinte médiastinale
    • détresse respiratoire

Examen neurologique

  • Conscience - signes de localisation)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Systématique, température (attention à la prise préalable antipyrétiques)
  • En cas de complications :
    • SpO2 si complications respiratoires
    • Glycémie capillaire si terrain diabétique sous-jacent

CIMU

  • Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit (tri 4)
  • Situation B : présence d'un signe de complication (tri 2)
  • Situation C : signe de détresse respiratoire (tri 1)
     

Signes paracliniques

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d'un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

BIOLOGIQUE

Situation A

  • NFS (hyperleucocytose)
  • CRP
  • Hémocultures x 2
  • Si possible, prélèvements microbiologiques locaux à la seringue (éviter les écouvillons)
  • Ionogramme sanguin, créatinémie (recherche de désordres hydroélectrolytiques - fonction rénale)
  • Si diabétique, Glycémie (décompensation diabétique)
  • Hémostase, groupe sanguin, 1re et 2e déterminations - RAI (préthérapeutique)

Situations B / C

  • Idem situation A
  • + GDS artériels à l'air ambiant (acidose), lactates (hyperlactatémie)

IMAGERIE

Situations A, B et C

  • Gold standard = scanner cervico-thoracique avec injection :
    • Hypodensité avec rehaussement périphérique en cas d'abcès circonscrit collecté
    • Image de densité tissulaire, hétérogène si non collecté
    • Intérêts :
      • bilan d'extension locorégionale
      • pose d'indication opératoire (diamètre du plus petit axe du foyer infectieux > 15mm)
      • pré-thérapeutique = voie d'abord +/- mode d'intubation
    • NB, intérêt IRM avec injection gadolinium si disponible
       

Diagnostic étiologique

Organismes en cause

  • Streptocoque bêtahémolytique
  • Streptococcus viridans
  • Streptococcus anaérobie
  • Staphlylococcus aureus, métiR, epidermidis
  • Autres, rares = Klebsiella pneumoniae, Bacteroides, Bartonella henselae, Eikenella corrodens, Escherichia Coli, Prevotella, Mycobacterium tuberculosis

Inhalation corps étranger

Causes iatrogéniques

  • Endoscopie récente (oesophagoscopie, bronchoscopie)
  • Intubation orotrachéale
  • Geste dentaire récent

Causes traumatiques

  • Traumatisme de la cavité buccale ou du pharynx
  • Traumatisme cervical pénétrant

Causes infectieuses

  • Infection dentaire
  • Infection des voies aériennes supérieures
     

Diagnostic différentiel

Angine simple et phlegmon amygdalien

Epiglottite

Angioedème

Masses cervicales

  • Infectieuses :
    • bactériennes (tuberculose, maladies d'inoculation)
    • virale (CMV, EBV, HIV...)
    • parasitaires (toxoplasmose...)
    • thyroïdite
  • Tumorales :
    • hématologiques (LH, LMNH, Leucémies)
    • carcinome épidermoïde
    • cancer thyroïdien
  • Inflammatoires :
    • sarcoïdose
    • connectivites
  • Toxiques
    • réaction médicamenteuse
       

Traitement

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d'un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

STABILISATION INITIALE

Objectif = maintien liberté des VAS

Situation B

  • Oxygénothérapie (objectifs = SpO2 > 95% patient sain ou > 90% chez IRC)
  • Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas :
    • d'atteinte des VAS ou pulmonaire
    • de non réponse à oxygène haute concentration

Situation C

  • Corticoïdes en dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
  • Intubation orotrachéale ou nasotrachéale en séquence rapide
  • Facteurs prédictifs d'une intubation difficile : déviation trachéale, trismus, rigidité rachis cervical

TRAITEMENT MEDICAL

Situations A / B / C

  • Antibiothérapie IV, large spectre, probabiliste, instauration précoce (dès les prélèvements infectieux réalisés - situations B et C) :
    • C3G ceftriaxone 1 à 2 g IV en 5 à 15 min
    • + métronidazole 1 g en IV en 30 à 60 min par 500 mg
    • ± clindamycine 600 mg en IV en 20 min (situations C ± B) - en cas d'insuffisance rénale, 300 mg
    • en cas d'allergie pénicillines, fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg en IVL en 60 min
  • Symptomatique :
    • maintien hémodynamique = correction hypovolémie
    • rééquilibration hydroélectrolytique - décompensation diabétique
    • antipyrétiques ± antalgiques non dépresseurs respiratoires, paracétamol 1g IV

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Situations A, B et C

  • Incision et drainage par voie endobuccale
  • Indication (controversée - à discuter selon les intervenants locaux) :
    • abcès collecté avec diamètre du plus grand axe du foyer infectieux supérieur à 15mm en TDM (situation A) : évacuation chirurgicale d'emblée
    • abcès collecté / situation A = diamètre plus petit axe < 15 mm après contrôle imagerie, en absence d'amélioration des signes généraux et locaux après 72h de traitement antibiotique bien conduit
    • abcès non collecté (situations B et C) : en l'absence d'amélioration clinique après 48 à 72h d'antibiothérapie IV
  • Incision et drainage par voie endobuccale

Situation A / B

  • Héparinothérapie préventive par HBPM chez l'adulte dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l'origine de phénomène de thrombophlébite)

MÉDICAMENTS

Situations A / B / C

  • Antibiotiques IV :
    • C3G ceftriaxone :
      • 1 à 2 g IVL dans G5 ou NaCl 0,9% en 5 à 15 min
      • 2 g par jour
    • + nitro-imidazolés métronidazole :
      • 1g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IVL en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
      • puis 500 mg / 6 heures
    • ± lincosanides clindamycine :
      • 600mg (1 ampoule/ 4mL), respecter dilution minimale de 6 mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30 mg/min en cas de signes toxiniques (situations C ± B)
      • 600mg toutes les 8 heures
      • en cas d'insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
  • En cas d'allergie aux bêtalactamines :
    • fluoroquinolones lévofloxacine (> 15 ans) 500 mg en IVL en 60 min :
      • 1 flacon 500 mg/ 100 mL en IVL en 60 min
      • 500 mg x 2 par jour
    • + métronidazole 1 g en première dose puis 500 mg toutes les 6 heures
    • ± clindamycine 600 mg toutes les 8 heures en cas de signes toxiniques

Surveillance

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d'un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CLINIQUE

Situations A / B

  • Paramètres vitaux (PA - FC - SpO2 - FR)
  • Etat cutané cervical, pharynx (régression des signes locaux)

Situation C

  • Paramètres vitaux (PA - FC - SpO2 - FR - ETCO2)
  • Contrôle IOT - sédation

PARACLINIQUE

Situations A / B / C

  • Suivi en fonction du terrain, de la glycémie capillaire chez diabétique
  • GDS / lactates selon situation clinique
     

Devenir / orientation

Situation A : pas de signes de gravité = abcès circonscrit
Situation B : présence d'un signe de complication
Situation C : signe de détresse respiratoire

CRITERES D'ADMISSION

Admissions pour situations A / B / C

  • Nécessité d'un plateau technique (ORL - soins continus - TDM) - transfert secondaire médicalisé par SAMU
    • Situation A : service salle (ORL ou infectieux avec avis ORL)
    • Situation B / C : service soins intensifs - indication de drainage chirurgical posée par l'ORL
       

Mécanisme / description

L'espace rétropharyngé

  • S'étend de la division viscérale du feuillet moyen du fascia cervical profond autour des muscles constricteurs du pharynx à la division du feuillet profond du fascia cervical profond en arrière. Il s'étend de la base du crâne à la bifurcation trachéale vers T2 où les divisions viscérale et du fascia cervical profond fusionnent
  • Contient les lymphatiques rétropharyngés
  • Communique latéralement avec l'espace parapharyngé, dont il peut être considéré comme le 3e compartiment médial
  • Se situe immédiatement en avant de l'espace prévertébral.

Algorithme

  • Algorithme  : abcès rétropharyngé

_90 Algorithme Algorithme : abcès rétropharyngé

Bibliographie

  • Alan D Murray, Deep Neck Infections, 2008 www.emedicine.com
  • Joseph H. Kahn, Retropharyngeal Abscess, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/764421-overview
  • Recommandations pour la Pratique Clinique, Complications locorégionales des pharyngites, Société Française d'ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou.2008
  • Abcès rétropharyngé révélateur d'un diabète : à propos d'un cas, L. Aderdour, R. Hassani, H. Nejmi, Annales d'Endocrinologie, volume 69, numéro 6, pages 526-529, (décembre 2008)
  • Les pathologies de la sphère ORL, Dr François Dufresne, MD, FRCPC, CSPQ, CCFP, ABEM, 25ème Congrès Scientifique de Médecine d'Urgence, AMUQ
  • Anatomie 3, ORL, Pierre Bonfils et Jean Marc Chevalier, Edition Flammarion
     

Auteur(s) : Camille WELSCH, Albéric GAYET

× Home
  • Cellulite orbitaire de l'adulte
  • Bartholinite
  • Péricardite aiguë
  • Myocardite
  • Méningite aiguë bactérienne de l'adulte
  • Trachéite bactérienne
  • Syndrome méningé fébrile
  • Sepsis grave
  • Rhinopharyngite
  • Pyélonéphrite
  • Grippe aviaire (pré-pandémie)
  • Gingivite ulcéro-nécrotique
  • Abcès de la marge anale
  • Herpès génital
  • Parotidite aiguë bactérienne
  • Varicelle
  • Pancréatite aiguë
  • Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
  • Prostatite aiguë
  • Légionellose
  • Mastoïdite
  • Accident d'exposition au sang/sexe
  • Pleurésie
  • Pneumopathies aiguës communautaires
  • Glomérulonéphrite rapidement progressive
  • Amibiase
  • Epiglottite de l'adulte
  • Cellulites cervico-faciales
  • Diverticulite sigmoïdienne
  • Urétrite masculine
  • Tuberculose
  • Cholécystite aiguë
  • Gastro-entérite aiguë de l'adulte
  • Dengue
  • Submandibulite aiguë bactérienne
  • Turista
  • Sinusites maxillaires aiguës de l'enfant
  • Rage
  • Paludisme de l'enfant
  • Paludisme de l'adulte
  • Salpingites
  • Infections respiratoires basses de l'enfant
  • Infections respiratoires hautes de l'enfant
  • Infections urinaires de l'enfant
  • Méningites de l'enfant
  • Ostéomyélite/arthrite aiguë de l'enfant
  • Angines
  • Angiocholite
  • Appendicite
  • Arthrite septique
  • Cellulite orbitaire de l'enfant
  • Cellulites à début dentaire
  • Infections sexuellement transmissibles
  • Endocardites infectieuses
  • Erysipèle
  • Gastro-entérites aiguës de l'enfant
  • Abcès rétropharyngé
  • Orgelet
  • Otite
  • Bronchite aiguë
  • Cystite aiguë
  • Sinusite
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer