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Corps étranger intracornéen


Spécialité : ophtalmologie / traumatologie /

Points importants

A instiller immédiatement : gouttes anesthésiantes

  • Soulage la douleur
  • Lève le blépharospasme pour l'examen

A faire ensuite

  • Paracétamol
  • ± pansement occlusif non compressif
  • ± cycloplégie

L'anesthésie cornéenne prolongée (> quelques heures)

  • Retarde la cicatrisation
  • Peut entraîner de graves complications (opacification ou perforation cornéenne)

Eliminer un autre CE

  • Sous-palpébral : savoir retourner le tarse palpébral supérieur
  • Intra-oculaire (CEIO) : savoir comparer la pression oculaire des 2 yeux au doigt
  • Si doute, consultation ophtalmologique en urgence

Cicatrisation habituelle dans les 48 heures

  • Sortie :
    • AT 24-48h si douleur importante et/ou vision monoculaire (pupille dilatée ou oeil occlus par le pansement)
    • contrôle ophtalmologique entre 48 et 72 heures si CE ôté avec succès
    • informer le patient sur la dilatation pupillaire et la protection préventive oculaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Douleur oculaire

  • Immédiate ou retardée de quelques heures, souvent importante (7-8/10)
  • Rarement juste une impression de CE sous-palpébral
  • Si absente : suspecter anesthésie cornéenne associée

Blépharospasme (occlusion palpébrale réflexe avec résistance à l'ouverture forcée), larmoiement, baisse d'acuité visuelle brutale (flou)

Hyperhémie conjonctivale

CONTEXTE

Terrain

  • Plus souvent homme, adulte jeune, en activité
  • Métier à risque (manutention, meulage, perçage) : suspecter un corps étranger intra-oculaire
  • Vérification du statut vaccinal anti-tétanique

Antécédents

  • CE intracornéen(s) = patient exposé, ne se protégeant pas les yeux

Circonstances de survenue

  • Accident du travail
  • Activité susceptible de projeter une particule solide sur l'oeil (2 roues ; travaux manuels...)
  • Si projection à grande vitesse (exemple : impact de marteau sur cible métallique): suspecter un CEIO associé

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen sous anesthésie topique, si douleur avec blépharospasme : chlorhydrate d'oxybuprocaïne, une goutte, attendre 15 secondes
  • Examen de l'oeil en lumière blanche puis bleue (ou éventuellement verte) après instillation d'une goutte de fluorescéine (couleur orange, unidose) :
    • corps étranger sombre entouré par une lésion « prenant » la fluorescéine, teintée en vert

_32 Photo Corps étranger intracornéen

  • Rechercher la nature du CE (métal diffusible ou oxydable, contaminé, teintant) = consultation ophtalmologique
  • Eliminer un CEIO : rechercher (AVANT dilatation éventuelle)
    • signe de Seidel (lavage rapide de la fluorescéine, témoin de fuite par plaie transfixiante)
    • diminution du tonus oculaire au doigt par rapport à l'oeil controlatéral
    • hyphéma (hémorragie de la chambre antérieure)
    • déformation de la pupille
  • Eliminer un autre CE sous-palpébral :
    • savoir retourner le tarse palpébral supérieur

_33 Photo Corps étranger sous-palpébral supérieur

CIMU

  • Tri 1 : si douleur intense
  • Tri 2 : dans les autres cas

Signes paracliniques

IMAGERIE

  • Recherche d'élément radio-opaque (CE) dans l'aire du cône orbitaire
  • Recherche de signes évocateurs de CE associé (orbitaire, CEIO) :
    • radio simple :
      • incidences Face haute, Profil (latéralisé du coté atteint)
      • recherche un pneumorbite, hémosinus
    • TDM orbitaire :
      • incidence en plan neuro-orbitaire, fenêtre tissus mous
      • recherche hyperdensité de la cavité oculaire (hémorragie intra-vitréenne), solution de continuité sclérale, volume oculaire diminué par rapport à l'oeil controlatéral

Diagnostic étiologique

  • Contexte évocateur

Diagnostic différentiel

  • Abrasion cornéenne
  • Corps étranger intra-oculaire
  • Plaie conjonctivale ou transfixiante de la cornée

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Soulager la douleur par :
    • anesthésie topique (de surface) dès l'accueil
    • ablation d'un éventuel CE

Suivi du traitement

  • Oter un CE (après avoir retourné le tarse palpébral supérieur : vidéo retournement de paupière en rinçant par instillation de NaCl 0,9% ou, si CE visible, avec coton tige humidifié au NaCl 0,9%)

_644 - - - Retournement de paupière

MEDICAMENTS

Soulager

  • Instiller dans l'oeil atteint :
    • chlorhydrate d'oxybuprocaïne (agit en 15 sec pendant environ 30 min)
    • ou tétracaïne (agit en 2 min pendant environ 60 min), 1 gtte, ne pas renouveler
  • Paracétamol codéine effervescent 500 mg/30 mg cp : 1 (< 50 Kg) à 2 (= 50 Kg)

Cycloplégie => homatropine bromhydrate 1% : 1 gtte

Antibiothérapie => collyres de tobramycine ou rifamicine : 1 gtte

Cicatrisation => pommade ophtalmologique vitamine A : application entre la paupière inférieure et l'oeil avant pansement

Maintenir la paupière fermée => rondelle oculaire et sparadrap antiallergique

  • Coller 2 bandes horizontales de sparadrap sur la paupière supérieure
  • Puis placer la rondelle oculaire sur la paupière

NB : Les AINS locaux sont dangereux car soulagent par anesthésie cornéenne

Surveillance

CLINIQUE

  • Intensité douloureuse (EN ou EVA)
  • La douleur doit s'estomper complètement (en 15 sec à 2 min) sous anesthésie de surface

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Fonction de l'avis de l'ophtalmologiste

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Consultation ophtalmologique dans les 48-72 heures si diagnostic évident, CE ôté, pas de doute sur CEIO
  • Ophtalmologiste en urgence dans les autres cas

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Cycloplégie => homatropine bromhydrate 1%: 1x3 gttes le premier jour (dilatation de la pupille aussi 2-3 jours après arrêt)
  • Paracétamol codéiné effervescent : 500 mg/30 mg : 1 (< 50 Kg) à 2 (= 50 Kg) x3/j, pendant 2 jours
  • Antibiothérapie en collyre (topique) :
    • collyres tobramycine ou rifamicine : 1 x 3 gttes, pendant 8 jours
    • ne pas arrêter avant 8 jours sauf si allergie (rare)
  • Cicatrisation :
    • pommade ophtalmique vitamine A : 1 application/j le soir pendant 5 jours
    • rondelle oculaire et sparadrap antiallergique : application sur la paupière fermée 48h

RECOMMANDATOINS DE SORTIE

  • Ne pas conduire et limiter les manipulations tant que la pupille est dilatée
  • Porter une protection solaire visuelle tant que la pupille est dilatée
  • Revenir aux urgences si douleurs persistantes après 48h
  • Consultation ophtalmologique en urgence ou de contrôle la cicatrisation dans les 48h
  • Porter des lunettes de protection lors d'activité à risque

Mécanisme / description

  • Il peut persister une opacification cornéenne (« taie » = témoin de cicatrisation)
  • Les CE métalliques peuvent s'oxyder et teinter définitivement la cornée
  • Les CE végétaux et animaux favorisent les infections et réactions immunes cornéennes
  • Les CE dans l'axe visuel peuvent créer une baisse d'acuité visuelle définitive

Algorithme

  • Algorithme CE intracornéen

_31 Algorithme Algorithme : corps étranger cornéen

Bibliographie

  • Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 1994:3384-85

Auteur(s) : Jean-Louis BOURGES

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