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Gastro-entérites aiguës de l'enfant

Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / infectieux / pédiatrie /

Points importants

  • Accélération brutale du transit avec diarrhée associée souvent à des vomissements et de la fièvre
  • Etiologie virale dans 70 à 80 % (rotavirus notamment)
  • Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia , certains colibacilles)
  • Etiologie parasitaire possible
  • Morbidité importante
  • Souvent contexte épidémique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre présente dans les diarrhées virales ou bactériennes (en faveur d'une infection invasive : fièvre élevée, frissons, selles glairosanglantes)
  • En priorité rechercher les signes de déshydratation+++
  • Estimation de la perte de poids en %
  • Signes de choc hypovolémique à rechercher (tachycardie, pouls périphériques mal perçus, extrémités froides, veines plates) 

Spécifiques gastro-intestinaux

  • Modification brutale du transit avec selles molles ou liquides (estimer le nombre de selles et l'abondance, présence de sang dans les selles)
  • Vomissements (estimer le nombre de vomissements)
  • Signes de 3e secteur (ballonnement, abdomen gargouillant, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)

CONTEXTE

Terrain

  • Nourrisson ou enfant quelque soit l'âge
  • Contexte épidémique/notion de contage

Antécédents/Facteurs de risque

  • Jeune < âge 3 mois
  • Prématurité
  • Mauvaise compréhension familiale
  • Pathologie sous-jacente

Circonstances de survenue

  • Mode aigu brutal
  • Transmission quasi exclusive oro-fécale

EXAMEN CLINIQUE

  • Pratiquer un examen clinique complet
  • Evaluer la sévérité de la déshydratation :
    • apathie de l'enfant
    • yeux enfoncés
    • pli cutané
    • sécheresse de la bouche

_256 Photo Evaluation de la sévérité de la déshydratation

  • Examen abdominal :
    • signes de troisième secteur (ballonnement, gargouillement, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)
  • Examen ORL et pulmonaire :
    • recherche de signes d'infection extradigestive
  • Autres signes :
    • fièvre si très élevée ou mal tolérée en faveur d'une infection invasive

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme :
    • hypo-hypernatrémie, hypokaliémie, insuffisance rénale
  • Gaz du sang (acidose métabolique)
  • NFS (hyperleucocytose voire leucopénie)
  • En pratique :
    • perte de poids < 5% => ionogramme sanguin inutile
    • perte de poids entre 5-10% => ionogramme sanguin ± utile
    • perte de poids > 10% => ionogramme sanguin ± gaz du sang
    • diarrhée glairosanglante : NFS, CRP, hémoculture si fièvre
    • diarrhée de retour + parasitologie des selles sur 3 jours

Diagnostic étiologique

  • Etiologie virale dans 70 à 80% (rotavirus notamment)
  • Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia, certains colibacilles)
  • Etiologie parasitaire possible (voyage)
     

Diagnostic différentiel

Autres causes de diarrhée

  • Infections extradigestives (ORL, pulmonaire, pyélonéphrite)
  • SHU
  • Intolérance aux protéines du lait de vache
  • Diarrhées néonatales
  • Hépatite A
  • Diarrhée chronique > 15 jours d'évolution
  • Rectocolite hémorragique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Si choc hémorragique

  • Remplissage vasculaire :
    • bolus de 20 mL/kg de serum physiologique NaCl à 0,9% x 3 si nécessaire
    • si non amélioration après 2-3 bolus ; prévenir le réanimateur

Si absence de choc

  • Perte de poids < 5% : réhydratation orale
  • Perte de poids 5-10% : réhydratation orale ou IV
  • Perte de poids > 10% : réhydratation IV
  • Modalités de la réhydratation orale :
    • une dysnatrémie modérée ne contre-indique pas la réhydratation orale
    • soluté de réhydratation orale (SRO) : 1 sachet dans 200 mL d'eau
    • apports fréquents et par petites quantités :
      • si vomissements, donner à boire ~ 5 mL toutes les 5 min. pendant 1 à 2 heures
      • sinon, commencer par 1mL/kg toutes les 15 min (une cuillère à café = 7 mL) - puis élargir progressivement pour donner ~ 30 mL/kg en 4 à 6 heures
    • après 6h (selon tolérance) réalimenter (le SRO n'est pas un aliment)
    • ne pas arrêter l'alimentation au sein qui peut alterner avec le SRO
    • si l'enfant (> 24 mois) en cas de refus du SRO, essai de sodas dégazéifiés et de petits pots pomme-banane
  • Reprise de l'alimentation :
    • < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior®) pendant 7-10 jours
    • > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
    • > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110®, Diargal®)
    • > 4 à 6 mois : alimentation diversifiée
  • Modalités de la réhydratation intraveineuse :
    • en cas de difficulté à perfuser l'enfant et en l'absence de vomissements, ne pas oublier la possibilité de gavage gastrique continu : SRO 150 à 200 mL/kg/j (sonde adaptée au poids)
    • ne pas donner de SRO en même temps que la perfusion : repos digestif 4 à 6 heures
    • surveiller la reprise de la diurèse et repeser le lendemain matin
    • volume à perfuser selon l'âge :
      • < 1 mois : 180-200 mL/kg/24h
      • 1-24 mois : 150 mL/kg/24h
      • 2-4 ans : 100-120 mL/kg/24h
      • 4-6 ans : 80-100 mL/kg/24h
      • 6-10 ans : 60-80 mL/kg/24h
      • >10 ans : 60 mL/kg/24h
  • Soluté hydro-électrolytique à employer : débuter par du B46, puis selon la natrémie :
    • hypernatrémie :
      • < 150 mmol/L : soluté B 46 (3 g NaCl/L)
      • > 150 mmol/L : soluté B 26 (4 g NaCl/L) ou polvionique G5
      • > 170 mmol/L : soluté B 26 + 1 g NaCl/L (5g NaCl/L) (et transfert dans l'Unité de Surveillance Continue)
      • objectif : correction lente de la natrémie avec une diminution d'environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (hématome sous-dural, thrombose veineuse)
      • non reprise de la diurèse malgré une reprise de poids : G5 % + NaCl 60 mmol/L + Gluconate Ca++ 10% 20 ml/L, appeler la Réanimation
    • hyponatrémie :
      • < 130 mmol/L et non symptomatique : B26 (4 g NaCl/L)
      • < 125 mmol/L et symptomatique (convulsions, trouble de conscience)
      • remonter rapidement la natrémie de 5 à 7 mmol/L (faire cesser les convulsions) par l'injection de 3-4 mL/kg de NaCl 5,85% (1m L= 1mmol) en 5 min
      • puis correction lente de la natrémie avec une remontée d'environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (myélinose centro-pontine)
    • hypokaliémie : < 3 mmol/L :
      • ajouter 1 à 2 mmol/kg dans la perfusion prévue pour 24 heures
      • utiliser du KCl 7,46%(1mL = 1mmol/L)
    • acidose métabolique par perte fécale de bicarbonate : la perfusion de bicarbonate est inutile
    • hyperglycémie : faire une BU pour éliminer un diabète insulinodépendant

MEDICAMENTS

Place très réduite, ne pas insister si vomissements

  • Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan®)
  • < 9 kg : 1 sachet 10 mg x 3/24h
  • 9 à 13 kg : 2 sachets 10 mg x 3/j
  • 13 à 27Kg => 1 sachet 30 mg x 3/j. Maximum 5 jours

Anti-émétique

  • Métoclopramide (Primpéran®)
  • Dompéridone (Motilium®)
  • Métopimazine (Vogalène®) : pas d'indication, source d'effets indésirables

Médicaments contre-indiqués

  • lopéramide (Imodium®): formellement contre-indiqué < 2 ans
  • AINS (Nureflex®, Advil®) : contre-indiqués en cas de déshydratation, leur emploi doit rester exceptionnel même après correction de la déshydratation

En première intention en cas de diarrhée glairo-sanglante fébrile chez l'enfant < 6 mois, ou avec un syndrome infectieux sévère ou drépanocytaire ou coproculture positive à shigelle ou salmonelle+fièvre élevée

  • Ceftriaxone (Rocéphine®) 50 mg/kg/j x 3 jours

Solutés disponibles

_257 Tableau Solutés de réhydratation   

  • 150 mL/kg/24h de B46 apporte 7,5 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
  • 150 mL/kg/24h de B26 apporte 10 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
  • Ampoule 10 mL NaCl 5,85% (1mL=1mmol) 1g NaCl = 17,1 mmol
  • Ampoule 10mL KCl 7,46% (1mL=1mmol) 1g KCl = 13,4 mmol
  • Ampoule 10mL Gluconate Ca 10% (90mg Ca++)

Surveillance

CLINIQUE

  • FC, PA, FR, Température/4 heures
  • Selles, vomissements
  • Poids/12 heures

PARACLINIQUE

  • Ionogramme sanguin à H6 si natrémie > 150 ou < 130 mmol/L

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation

  • Choc hypovolémique ne répondant pas à 2 remplissages
  • Si natrémie > 170mmol/L ou absence de reprise de la diurèse

Service d'hospitalisation

  • Enfant déshydraté
  • Diarrhée profuse
  • Très jeune nourrisson
  • Echec d'une prise en charge au domicile et/ou surveillance inadéquate

CRITERES DE SORTIE

  • Succès de la réhydratation orale
  • Débit de selles acceptable
  • Arrêt des vomissements
  • Fièvre bien tolérée
  • Correction des signes de déshydratation
  • Milieu familial fiable pour poursuite des soins

ORDONNANCE DE SORTIE

Réhydratation orale SRO jusqu'à H4 -H6

Reprise de l'alimentation

  • < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior®) pendant 7-10 jours
  • > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
  • > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110®, Diargal®)
  • 4 à 6 mois : alimentation diversifiée

Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan®)

  • < 9 kg: 1 sachet 10 mg x 3/24h
  • 9 à 13 kg: 2 sachets 10 mg x 3/j
  • 13 à 27 kg => 1 sachet 30 mg x 3/j
  • Maximum 5 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Mesures d'hygiène (lavage des mains +++)
  • Attention au très jeune nourrisson dans l'entourage (vaccination contre le rotavirus à proposer)
  • Ne pas hésiter à reconsulter si persistance des signes

Bibliographie

  • Spandorfer PR et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115:295-301
  • Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-9
  • Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-9
  • Cézard JP et al. Efficacity and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001 ; 120 :789-805

Auteur(s) : François ANGOULVANT, Jean-Christophe MERCIER

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