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Diabétique aux urgences


Spécialité : endocrinologie / métabolisme /

Points importants

  • Le diabète est défini par :
    • glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à n'importe quel moment de la journée
    • glycémie à jeun ≥  1,26 g/L (7,0 mmol/L) à deux reprises
    • glycémie 2 heures après charge orale de 75g de glucose ≥  2g/L (11mmol/L)
  • Les 2 principales formes sont :
    • diabète de type 1 (10%): ex DID
    • diabète de type 2 (85%): ex DNID
  • C'est une maladie à forte prévalence 5 à 6% de la population générale, 20 à 30% des patients hospitalisés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fatigue
  • Somnolence

Spécifiques

  • Augmentation du volume des urines (polyurie)
  • Soif intense (polydipsie)
  • Faim exagérée (polyphagie)
  • Amaigrissement
  • Douleur abdominale

CONTEXTE

Pour le diabète de type 1

  • Terrain :
    • sujet jeune
    • sans surpoids
    • dans 30% des cas après l'âge de 30 ans
  • Traitement usuel :
    • insuline
  • Antécédents :
    • sans ATCD familiaux de diabète
  • Facteurs de risque :
    • maladies auto-immunes associées
  • Circonstances de survenue brutale (acidocétose)

Pour le diabète de type 2

  • Terrain :
    • sujet 40 - 50 ans
    • en surpoids obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m²)
  • Traitement usuel :
    • anti diabétique oraux
  • Antécédents :
    • ATCD familiaux de diabète un facteur héréditaire est très souvent retrouvé
  • Facteurs de risque cardio-vasculaires :
    • ATCD familiaux d'accident cardio-vasculaire précoce :
      • IDM ou mort subite avant 55 ans, avant 65 ans chez la mère et/ou ATCD familiaux d'AVC constitué précoce (< 45 ans)
    • tabagisme (tabagisme actuel, ou arrêté depuis moins de 3 ans)
    • HTA permanente, traitée ou non
    • HDL-cholestérol < 0,4 g/L quel que soit le sexe
    • LDL-cholestérol > 1,60 g/L (4,1 mmol/L)
    • micro albuminurie > 30 mg/24 h
  • Autres facteurs à prendre en compte :
    • La sédentarité
    • Certains médicaments comme :
      • les corticoïdes (sous toutes les formes)
      • béta-bloquants non cardiosélectif
      • diurétiques hypokaliémiants
      • progestatifs de synthèse de type norstéroïdes
      • sympathicomimétiques (Salbutamol)
      • antiprotéases (traitement du SIDA)
  • Circonstances de survenue :
    • évolution lente

Diagnostic soit par

  • Découverte fortuite
  • Dépistage systématique
  • Complications du diabète :
    • macroangiopathie +++
    • microangiopathie ++
  • Complications métaboliques :
    • coma hyperosmolaire (diabète méconnu du sujet âgé)
    • hypoglycémie (sous sulfamides)
    • acidocétose (infection)

EXAMEN CLINIQUE

  • Le contraste entre l'intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques est évocateur du diagnostic

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire > 2 g/L
  • Cétonémie
  • BU : glycosurie, cétonurie
  • ECG : recherche de signes de dyskaliémie

CIMU

  • Tri 2 à 4 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme sanguin pour toute glycémie > 11 mmol/L chez un diabétique (à la recherche d'une RA basse, d'une insuffisance rénale, dyskaliémie)
  • Puis le bilan sera adapté en fonction des signes cliniques de cétose, d'acidose, de déshydratation globale
  • Recherche une cause de décompensation :
    • NFS
    • bilan hépatique
    • ECBU
    • ± PL

IMAGERIE

  • Radio pulmonaire si signes en faveur d'une pneumopathie

Diagnostic étiologique

  • Diabète de type 1
  • Diabète de type 2

_42 Tableau Caractéristiques comparatives des diabètes de type 1 et 2

  • Diabètes iatrogènes
  • Pancréatite chronique calcifiante : associe au déficit endocrine
    • une insuffisance pancréatique externe avec stéatorrhée
    • et parfois malabsorption
  • Hémochromatose :
    • le dosage du fer sérique et du coefficient de saturation de la transferrine permet le diagnostic confirmé par la mise en évidence de la mutation HFE
  • Diabètes endocriniens : Ils sont associés
    • à l'hyperthyroïdie
    • au phéochromocytome
    • au syndrome de Cushing
    • à l'acromégalie
    • à la maladie de Conn
    • au glucagonome
    • au somatostatinome
  • Cancer du pancréas
  • Diabète de type 3 :
    • doit être suspecté chez les africains et les indiens
    • apparaît entre 30 et 40 ans
    • début aigu, généralement avec cétose
    • évolution se faisant secondairement vers un mode non insulinodépendant
  • Diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) :
    • diabète d'hérédité autosomale dominante
    • non insulinodépendant
    • survient avant l'âge de 25 ans
    • réalise une hyperglycémie bénigne familiale due à une mutation de la glucokinase
  • Diabète secondaire à une mutation de l'acide désoxyribonucléique mitochondrial :
    • associe une surdité de perception
    • hérédité maternelle
  • Diabète lipoatrophique :
    • congénital ou acquis
    • caractérisé par la disparition du tissu adipeux
    • insulino-résistance majeure avec hyperlipidémie et stéatose hépatique

Diagnostic différentiel

  • Diabète gestationnel

Traitement

DIABETIQUE DE TYPE 1 CONNU

Cétonémie (CC) = 0,5 mmol/L

  • + Glycémie capillaire = 11 mmol/L :
    • boisson abondante
    • augmenter l'insuline de base de 2UI en SC
    • analogue rapide (2 - 4 UI) en SC (1UI diminue la glycémie de 0,5 g/L)
    • surveillance glycémie capillaire et cétonémie à H2 si glycémie >11 mmol/L :
      • refaire 2-4 U d'analogue rapide surveillance 2h et refaire glycémie capillaire si glycémie < 11 mmol/L
    • faire sortir avec :
      • recommandations
      • 3 à 4 glycémie capillaire /j, cétonurie/cétonémie/j
      • consultation diabétologie ou médecin traitant rapide

_43 Tableau Recommandations pour les patients diabétiques

  • + Glycémie capillaire = 20 mmol/L :
    • boisson abondante
    • augmenter l'insuline de base de 4UI en SC
    • augmenter Analogue rapid : 6-8 UI SC
    • surveillance glycémie à H2 et refaire Novorapid 4-6UI SC à H2 et H4 si besoin
    • sortie :
      • si glycémie < 11 mmol/L
      • majoration du traitement et surveillance
      • lettre médecin traitant

Cétonémie 0,6-1,5 mmol/L+ glycémie > 11 mmol/L

Cétonémie 1,5-3 mmol/L + glycémie >11 mmol/L

Cétonémie > 3 mmol/L +glycémie > 11 mmol/L

DIABETIQUE DE TYPE 1 NON CONNU

DIABETE DE TYPE 2 CONNU

Cétonémie = 0,5 mmol/L

  • Glycémie capillaire = 11 mmol/L :
    • boisson abondante
    • majoration ADO si possible
    • ordonnance de sortie :
      • avec glycémie veineuse, bilan hépatique, HbA1c, urée créatinémie
      • et consultation médecin traitant (lettre)
  • Glycémie capillaire = 20 mmol/L :
    • boisson abondante
    • majoration ADO
    • si traitement ADO max, introduire insuline retard 0.3UI /kg /j + bolus insuline rapide, en fonction de glycémie capillaire, 2-4UI en SC
    • surveiller au bout de 2h la glycémie
    • ordonnance 
      • _44 Tableau Ordonnance pour le matériel d'insuline d'autosurveillance
    • ordonnance pour infirmier
      • _45 Tableau Ordonnance pour l'infirmier à domicile
    • contrôle glycémie capillaire x3/j et cétonurie /j
    • diabétologue < 48 h avec bilan en externe
      • _46 Tableau Bilan de surveillance biologique patient diabétique de type 2

Cétonémie 0,6-1,5 mmol/L + glycémie > 11 mmol/L

  • Voir cétose sans acidose

Cétonémie 1,5-3 mmol/L + glycémie > 11 mmol/L

  • Voir cétose sans acidose

Cétonémie > 3 mmol/L + glycémie >11 mmol/L

  • Voir acidocétose diabétique

DIABETE DE TYPE 2 NON CONNU

MEDICAMENTS

Insulines rapides

  • Umuline rapide® ou Insuman rapide®, ou Actrapid ®

Les analogues rapides

  • Apidra®, et NovoRapid®, Humalog®

Les insulines retard

  • Les insulines à durée intermédiaire : NPH ®
  • Les analogues lents : Lantus®, et Levemir®

Antidiabétiques oraux : ADO

_47 Tableau Quelle place pour chaque molécule dans la stratégie actuelle ?

Sulfamides hypoglycémiants

_26 Tableau Sulfamides hypoglycémiants

  • Daonil® Cp 5mg
  • Hémi-Daonil® Cp 2,5 mg
  • Daonil faible® Cp 1,5 mg
  • Amarel® Cp 1, 2, 3, 4 mg
  • Diamicron® Cp 80 mg

Biguanides

_49 Tableau Biguanides

  • Stagid® 700 mg
  • Glucophage® (metformine) 500 ou 850 mg ou 1000mg

Inhibiteurs des alpha-glucosidases

_50 Tableau Inhibiteurs des alpha-glucosidases

  • Glucor® 50 mg ou 100 mg
  • Diastabol® 50 mg ou 100 mg

Glytazones : Actos®, Avandia®

Glinides : Novonorm®

Incrétino-mimétiques

  • Inhibiteurs de la DPP4 : Januvia®

_51 Tableau Inhibiteurs de la DPP-4

  • Analogues du GLP1 (glitizine) : Byetta®

_52 Tableau Analogues du GLP1

Surveillance

  • Voir dans Traitement

Devenir / orientation

  • Voir dans Traitement

Mécanisme / description

Diabète de type 1

  • Déficit complet de l'insulino-sécrétion
  • Lié à la destruction des cellules ß des îlots de Langherans du pancréas par un processus auto-immun
  • Sur un terrain génétiquement prédisposé : haplotypes de susceptibilité HLA DR 3 et DR4

Diabète de type 2

  • Déficit de l'insulino-sécrétion secondaire à une dysfonction insulaire
  • Anomalies fonctionnelles de la cellule bêtapancréatique ; perte de la masse fonctionnelle bêta
  • Insulino-résistance hépatique, musculaire et adipocytaire
  • Incapacité de la cellule bêta à répondre à l'augmentation des besoins en insuline qui résulte de l'insulinorésistance

Bibliographie

  • Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour juin 2008 ITEM 233 : DIABETE SUCRE DE TYPE 1 ET 2 DE L'Enfant ET DE L'Adulte Diabète HEGP. Service de diabétologie du Professeur Jean-Jacques ALTMAN. Responsable du site : Docteur François Xavier SALLEE www.hegp.fr/diabeto/index.html
  • Fiche de Transparence PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 - Janvier 2008 le site web www.cbip.be
  • Actualités thérapeutiques dans le diabète de type 2 : Quelle prise en charge en 2008? Dr Bertrand Cariou L'Institut du Thorax. Clinique d'Endocrinologie INSERM U915 CHU Hôtel-dieu, Nantes
  • Guide ALD 8 Diabète de type 2 HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels Juillet 2007
  • Guide ALD 8 Diabète de type 1 HAS / Service des affections de longue durée et accords conventionnels Juillet 2007
  • Dispositifs médicaux pour autosurveillance et autotraitement révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables HAS janv 2007
  • Recommandation de bonne pratique : diabète de type 2 : Johan Wens, Patricia Sunaert, Frank Nobels, Luc Feyen, Paul Van Crombruggen,Hilde Bastiaens, Paul Van Royen. Validé par le CEBAM sous le numéro 2005/02 SSMG 2007
  • Poly du CHU pitié salpétrière Endocrinologie Chapitre 22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes : F. Duron, A. Heurtier 2006
  • Protocole hyperglycémie aux Sau de lariboisiere Dr Pierre Taboulet, chef de service des urgences hôpital saint louis et Dr Renai Caron fairouz PHc hôpital tenon). Oct. 2005
  • Surveillance glycémique et technique d'injection d' insuline : recommandation de bonnes pratiques ALFEDIAM paramédical. Coordonnateur :Béatrice Hanicotte infirmière - Maison du Diabète Marcq-en-Baroeul -LilleJuin 2003
  • Gérard R : Diabète de type 2, Recommandation de bonne pratique. SSMG. 2001. http://www.ssmg.be/new/files/RBP_DiabeteII.pdf

Auteur(s) : Johana MALKA

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