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Coma chez l'adulte


Spécialité : neurologie / symptômes /

Points importants

DEFINITION

  • Etat associant l'absence d'ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d'émission verbale et de réponse aux ordres, non réversibles par la stimulation.
  • Résultat d'une abolition de la conscience et de la vigilance.

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

  • Enquête auprès de l'entourage, témoins, service de secours

Terrain

  • Mode de vie
  • Habitudes addictives

Antécédents

  • Diabète
  • ATCD vasculaires (HTA, AVC)
  • Ethylisme, toxicomanie
  • ATCD psychiatriques (dépression, tentative de suicide)
  • ATCD épileptiques
  • Etat septique récent
  • VIH
  • Voyage en pays tropical...

Traitements suivis/automédication/ordonnances

  • Sédatifs, psychotropes, cardiotropes, insuline, antidiabétiques oraux, anti-coagulants

Facteurs de risque

  • Exposition professionnelle ou domestique potentielle à des toxiques (CO, organophosphorés)

Circonstances de survenue

  • Mode d'installation du coma : brutal ou progressif ?
  • Lieu où a été retrouvé le patient (domicile, travail, voie publique, pièce avec atmosphère confinée)
  • Contexte : traumatique/intervalle libre, emballage de médicaments aux alentours, symptômes annonciateurs (céphalée, vomissements, déficit focal), fièvre/infection
  • Signes d'accompagnement : mouvements anormaux, crise d'épilepsie

EXAMEN CLINIQUE

Examen clinique rapide

  • Recherche de signes de gravité immédiate :
    • glycémie capillaire : Hypoglycémie
    • ventilation : cyanose, encombrement bronchique, signes de détresse respiratoire aiguë, fréquence respiratoire
    • hémodynamique : hypo ou hyperTA, signes d'hypoperfusion périphérique
    • profondeur du coma (Glasgow)

Examen clinique complet

  • Examen neurologique : examen répété et consigné par écrit :
    • syndrome méningé
    • signes de localisation :
      • motricité : membres à mouvements spontanés (clonies)/ asymétrie de la face à clonies paupières; manoeuvre de Pierre-Marie et Foix recherchant une paralysie faciale
    • ROT/RCP : signe de Babinski ?
      • respiration : rythme/amplitude 
        • _40 Coma : étude de la respiration
      • tonus musculaire :
      • hypotonie / hypertonie généralisée
  • Examen des yeux +++ :
    • tonus palpébral
    • clignement réflexe (VII) :
      • menace : persistance du degré d'activation corticale
      • stimulation lumineuse/sonore : intégrité voie sensorielle
      • réflexe cornéen : abolition = atteinte protubérantielle basse
    • étude des pupilles : diamètre, symétrie, réflexe photomoteur 
      • _41 Coma : étude des pupilles
    • position des globes oculaires
      • _630 Tableau Coma : position des globes oculaires
       
    • mouvements spontanés des globes oculaires :
      • mouvements d'errance oculaire : (protubérance, III/VI)
      • « Boobing » oculaire : succession irrégulière d'abaissements rapides/remontées lentes des globes (protubérance)
      • nystagmus convergent : (mésencéphale)
    • réflexes du tronc cérébral (mouvements oculaires réflexes)
  • Echelle de Glasgow Liège : score Glasgow + cotation des 5 réflexes du tronc
    • HTIC grave :
      • signes d'engagement
        • _631 Tableau Coma : signes d'engagement cérébral
         
      • signes annonciateurs d'engagement :
        • aggravation de la profondeur du coma
        • troubles circulatoires : tachycardie puis bradycardie, troubles du rythme, HTA, hypersudation
        • troubles respiratoires : polypnée, irrégularité respiratoire
        • troubles de thermorégulation : hypothermie
        • troubles digestifs : hoquet, bâillements
        • troubles du tonus : hypertonie cervicale (engagement amygdales cérébelleuses)
  • Examen général :
    • complications :
      • signes d'inhalation (encombrement bronchique, foyer pulmonaire)
      • points de compression (rhabdomyolyse), syndrome de loge
    • signes généraux étiologiques (cf. diagnostic étiologique)
      • signes de traumatisme crânien : embarrures, contusion/hématome du scalp, écoulement sang/LCR par orifices de la face
      • signes d'intoxication : traces d'injection, haleine énolique
      • signes infectieux : hyper/hypothermie (étiologie ou conséquence du coma), purpura fulminans
      • stigmates de convulsions : morsure latérale de langue ± perte d'urines
      • signes cardiovasculaires : souffle carotidien, arythmie
      • signes d'affection systémique endocrinienne ou systémique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire : hypoglycémie profonde
  • ECG : troubles du rythme (fibrillation auriculaire/troubles du rythme ventriculaire)
  • Fond d'oeil (sans utilisation de mydriatique) : oedème papillaire (HTIC), hémorragie rétro-hyaloïdienne (rupture d'anévrysme)

CIMU

  • Tri 1 : Coma avec troubles végétatifs (défaillance hémodynamique/ respiratoire, signe d'HTIC), cause indéterminée
  • Tri 2 : Coma sans troubles végétatifs, cause indéterminée
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Coma de cause évidente

  • Coma hypoglycémique : pas d'examen biologique nécessaire
  • Coma toxique (alcool et/ou médicaments) avec toxidrome évocateur/nature des médicaments connue (psychotrope type benzodiazépine) : pas de dosage de toxiques nécessaires

Coma de cause indéterminée

  • NFS/plaquette, TP/TCA
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, calcémie
  • BHC, CPK
  • Gaz du sang, lactates
  • Alcoolémie (explique le coma si OH > 3-4g)
  • Recherche toxiques urinaires et sanguins (+ 1 tube au réfrigérateur)

IMAGERIE

  • Radio thorax (foyer d'inhalation)

EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE, COMPLETER PAR :

Biologie

  • Toxique (HbCO, ammoniémie, bilan endocrinien...)
  • Frottis sanguin/Goutte épaisse (neuropaludisme)
  • Hémocultures

TDM cérébrale sans injection + fenêtres osseuses + coupes cervicales : suspicion cause neurologique (trauma/vasculaire/abcès/tumeur) ou cause indéterminée

EEG

  • Etat de mal épileptique infraclinique
  • Encéphalite

PL : devant tout coma fébrile (d'emblée, en l'absence de signes de localisation)

IRM : phase précoce (< 4h)

  • AVC ischémique
  • Méningo-encéphalite
     

Diagnostic étiologique

CAUSES TRAUMATIQUES

Contexte

  • AVP
  • Ethylisme aigu
  • Notion de chute avec intervalle libre

Présentation

  • Embarrures
  • Contusion/hématome du scalp
  • Ecoulement sang/LCR par orifices de la face

Diagnostic : TDM cérébral

  • Hématome extradural
  • Hématome sous-dural
  • Hématome intra-cérébral, hémorragie méningée post-traumatique
  • HTIC (oedème, contusion)

CAUSES NON TRAUMATIQUES

Coma de cause non structurelle = coma sans signe focal, sans signe méningé

  • Coma métabolique = installation progressive/fluctuante
    • _632 Tableau Coma métabolique : anamnèse, examen neurologique et général
  • Coma toxique :
    • contexte : sujets souvent jeunes, ATCD tentative de suicide/IMV/pathologie psychiatrique, ATCD overdose, traces de piqûres, emballage à proximité
    • causes des comas toxiques en fonction de la symptomatologie
      • _633 Tableau Coma toxique : causes en fonction de la symptomatologie
    • symptomes en fonction des toxiques 
      • _634 Tableau Coma toxique : symptômes en fonction des toxiques
      • coma calme, hypotonique
      • pupilles : mydriase
      • convulsions
    • intoxication au CO :
      • coma agité, hypertonique
      • ROT vifs, trismus
      • convulsions
      • hyperthermie, sueurs, coloration rosée « cochenille » des téguments
      • HTA, tachycardie, troubles du rythme :
    • coma épileptique infraclinique : Etat de mal non convulsivant
      • contexte : épilepsie connue, rupture traitement
      • tableau : perte d'urines, morsures latérales de langue, respiration stertoreuse

Coma de causes structurelles

  • Mode d'installation : brutal
  • Symptômes initiaux neurologiques : HTIC, syndrome méningée, signes focaux
  • Terrain : cardiovasculaire, facteurs de risque hémorragique, éthylisme chronique
  • Coma sans signes focaux, avec signes méningés :
    • le plus souvent non fébrile :
      • hémorragie méningée (inondation ventriculaire massive/HTIC)
      • engagement du tronc cérébral (amygdales cérébelleuses)
      • HTIC
    • fébrile :
      • méningite bactérienne : méningocoque (Purpura Fulminans)
      • méningo-encéphalite bactérienne (listériose/BK)
      • méningite puriforme aseptique : foyer ORL, empyème sous dural
      • accès pernicieux palustre : contexte retour de zone d'endémie
      • coma fébrile d'aggravation rapide + souffrance temporale : méningoencéphalite herpétique
  • Coma avec signes focaux :
    • signes moteurs :
      • hypoglycémie
    • installation brutale :
      • hémorragie cérébrale, AVC hémorragique
      • hémorragie méningée associée à hématome intra parenchymateux ou vasospasme
      • infarctus du tronc cérébral
      • épilepsie compliquée (traumatique, vasculaire)
    • installation retardée :
      • AVC ischémique hémisphérique
      • infarctus cervelet
      • encéphalopathie hypertensive
      • thrombophlébite cérébrale
    • installation progressive :
      • processus expansif intracrânien (tumeurs/HSD chronique/abcès)
         

Diagnostic différentiel

« LOCKED IN SYNDROME »

Lésion du pied de la protubérance, bilatérale / occlusion tronc basilaire, myélinolyse centropontine

  • Tétraplégie
  • Diplégie faciale
  • Paralysie labio-glosso-pharyngée
  • Paralysie latéralité du regard
  • Conservation ouverture et verticalité des yeux

MUTISME AKINETIQUE

Lésions frontales bilatérales / Infarctus bilatéral de l'artère cérébrale antérieure, hydrocéphalie aiguë

  • Réponses motrice/verbale nulles
  • Trouble majeur de l'attention
  • Signes d'éveil, conservation mouvements conjugués des yeux + clignement à la menace

COMA PSYCHOGÈNE

Simulation et conversion hystérique

  • Conditions de survenue
  • Résistance à l'ouverture des yeux
  • Clignement à la menace
  • Evitement de la face lors de la chute provoquée du membre supérieur au-dessus du visage
  • Respiration par la bouche au pincement du nez
  • Diagnostic retenu avec prudence à affirmation : EEG

HYPERSOMNIES

  • Narcolepsie, syndrome d'apnée du sommeil, trypanosomiase africaine
  • Accès de sommeil rapidement réversibles avec restauration immédiate de la conscience
     

Traitement

MESURES IMMEDIATES

  • Scope, oxymétrie
  • Recherche d'une cause pouvant nécessiter un traitement étiologique urgent :
    • hypoglycémie à 1 ampoule G30% IVD puis perfusion de G10%
    • purpura fébrile : céfotaxime 2g IVD
    • intoxication aux benzodiazépines : Flumazénil
    • intoxication aux opiacés : Naloxone
    • traitement anti-épileptique : clonazépam 1 mg IVD
  • Pour tout coma autre que l'hypoglycémie : pose d'un NaCl 0,9%
  • Oxygénothérapie au masque à haute concentration ± IOT (GCS < 8 ou s'aggravant rapidement, cause non rapidement réversible, bradypnée, pauses respiratoires, inhalation, hypoxémie majeure réfractaire à l'O2)
  • Contrôle hémodynamique
  • Discuter : si doute sur encéphalopathie Gayet Wernicke + charge en glucose : 1 ampoule de vit B1 500mg
  • Avis réanimateur/neurochirurgical en fonction du contexte++

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

  • Traitement d'un engagement cérébral : mannitol 20% en attendant transfert en neurochirurgie

MESURES SECONDAIRES

  • Sondage vésical : quantification diurèse/24h
  • Sondage gastrique : si IOT
  • Hydratation
  • Maintien de l' HTA réactionnelle en cas de causes traumatique, vasculaire
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Examen neurologique régulier (consigné par écrit) : GCS, pupilles, position des globes oculaires, signe de localisation
  • FC, PA, FR / h
  • Température / 4h
  • Diurèse / h
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Hospitalisation systématique
  • Indications d'hospitalisation en neurochirurgie :
    • hématome
    • embarrures
    • certaines tumeurs
    • abcès cérébraux, empyème sous-duraux compliquant un TC
  • Indications d'hospitalisation en Réanimation :
    • tout coma toxique ne répondant pas aux antidotes ou nécessitant surveillance scopique après réveil
    • tout coma métabolique (cas particulier : coma hypoglycémique sous insuline)
    • tout coma septique, vasculaire
  • SAUV :
    • toxiques avec antidotes (psychotropes type BZD, opiacés)
    • coma hypoglycémique

CRITERES DE SORTIE

  • Coma hypoglycémique (DID)
  • Comas toxiques (BZD / opiacés) :
    • obtention d'un réveil complet (réponse aux antidotes)
    • pas de nécessité d'hospitalisation en psychiatrie après avis spécialisé
    • pas de complication clinique (rhabdomyolyse, inhalation)
       

Mécanisme / description

ETAT NORMAL

  • Conscience = état d'activation corticale (perceptivité/cognition).
  • Veille/Vigilance = état d'activation sous corticale ascendante assurée par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)

COMA = défaillance de la FRAA, par :

  • Lésion cérébrale focale :
    • lésion sus-tentorielle interrompant les projections de la FRAA vers le cortex
    • lésion sous-tentorielle détruisant/comprimant la FRAA
    • lésion hémisphérique comprimant la région mésencéphalo-diencéphalique (engagement temporal ou central)
  • Souffrance cérébrale diffuse (cas le plus fréquent) : toxique, métabolique, anoxie, épileptique...
     

Algorithme

  • Algorithme : coma 

  • _635 Algorithme Algorithme : coma

Bibliographie

  • Danziger N. Neurologie 3e. Eition Estem.
  • Liot P et Outin H. Comas. Encycl Méd. Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-023-A-10, 2002, 10p.
  • Plum F, Posner J. Diagnostic de la stupeur et des comas, 2e ed Masson
  • Carli Riou Télion. Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, 2e ed Arnette
  • Revue du praticien 2006 ; 56 n° 7 « Détresses vitales de l'adulte (I) ; Troubles graves de la vigilance »
  • Collège des Enseignants de Neurologie 2002 « Les comas non traumatiques »
  • D. Bates, "The management of medical coma" Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1993;56:589-598
  • D. Bateman, "Neurological assessment of coma" J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(suppl I):i13-i17
  • "An approach to critically ill patients in coma" West J Med 2002;176:184-187
  • Chillet, Urgences neurologiques 2004
  • B. Mégarbane, F. Baud « Principales intoxications aiguës » Revue du praticien 2006 ; 56

Auteur(s) : Fabienne MARCOUYOUX, Patrick PLAISANCE

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