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Fractures : plancher de l'orbite


Spécialité : ophtalmologie / traumatologie /

Points importants

Eliminer plaie oculaire : toujours ouvrir les paupières

  • Rechercher une urgence vitale (dans le cadre d'un polytraumatisme)
  • Association fréquente avec fracture zygomatique
  • Reconnaître une incarcération musculaire vraie

Anatomie orbitaire

_512 Anatomie orbitaire

_513 Anatomie orbitaire

_514 Anatomie orbitaire

  • Plancher et paroi interne sont des os papyracés
  • Fracture isolée du plancher et/ou de la paroi interne (sans lésion du cadre orbitaire) = blow-out fracture
  • Le nerf sous-orbitaire (V2) chemine dans un canal osseux constitué par un dédoublement du plancher :
    • fragile, souvent touché
    • quasiment jamais rompu
  • Plancher orbitaire = toit du sinus maxillaire => fracture du plancher = hémosinus maxillaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Fracture du plancher orbitaire

  • Limitation de l'élévation du regard en cas de fracture du plancher orbitaire et diplopie dans le regard vers le haut : le muscle droit inférieur au contact de la fracture ne peut se détendre complètement (contusion) et empêche donc l'élévation normale du globe oculaire

_515 Limitation de l'élévation du regard

Fracture de la paroi interne orbitaire

  • Limitation de l'abduction de l'oeil du côté atteint. Même mécanisme que précédemment au niveau du muscle droit interne

CONTEXTE

Terrain

  • Homme jeune dans 2/3 des cas

Circonstances de survenue

  • Rixe ++
  • Accident sportif
  • Chute
  • Mécanisme : choc sur le globe qui répercute la pression sur les parois osseuses => fracture des plus fragiles

_516 Choc sur le globe

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

  • Epistaxis tari (drainage de l'hémosinus par les voies nasales)
  • Emphysème sous-cutané palpébral (parfois impressionnant) par mouchage : passage de l'air sous pression des fosses nasales dans l'orbite par la brèche osseuse du plancher orbitaire
  • Oedème ± ecchymose palpébrale masquant l'énophtalmie par agrandissement du volume orbitaire secondaire à la rupture de ses limites osseuses
  • Hémorragie sous-conjonctivale

_517 Photo Hémorragie sous-conjonctivale

Palpation

  • Pas de douleur au niveau du cadre orbitaire si blow-out isolé
  • Si fracture du plancher orbitaire. : hypo ou anesthésie dans le territoire cutané du nerf infraorbitaire (aile du nez, joue, hémi-lèvre supérieure, gencive et dents du groupe incisivo-canin homolatéral)

_518 Territoire cutané du nerf infraorbitaire

  • Aucune anomalie sensitive si fracture isolée de la paroi interne de l'orbite

Cas particulier : incarcération du muscle droit inférieur

  • Très rare en réalité (confondue avec interposition graisseuse dans le site fracturaire sans gravité)
  • Le diagnostic est clinique :
    • impossibilité totale et douloureuse d'élever le globe oculaire
    • les autres signes (cf. supra) sont en général présents
    • mécanisme dit en « trap-door » : le fragment osseux est revenu en place après avoir pincé le muscle droit inférieur

CIMU

  • Tri 3

Signes paracliniques

IMAGERIE

Scanner du massif facial

  • Indispensable si signes cliniques de fracture du plancher orbitaire ou de la paroi interne
  • Retrouve la ou les fractures
  • Elimine d'autres lésions osseuses associées
  • Hémosinus maxillaire si fracture du plancher orbitaire
  • Comblement des cellules ethmoïdales si fracture de la paroi interne
  • En cas d'incarcération du muscle droit inférieur :
    • TDM en urgence car urgence à traiter chirurgicalement dans les 6h (risque de lésion irréversible ischémique musculaire)

_519 Photo Fracture du plancher orbitaire avec incarcération du muscle du droit inférieur

_520 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_521 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_522 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_523 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_524 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_525 Photo TDM du massif facial en coupe coronale

_526 Photo TDM du massif facial en coupe axiale

Traitement

TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Urgence relative, rechercher d'autres lésions associées (notamment pour les AVP) pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle
  • Contrôle clinique de l'acuité visuelle (écarter délicatement les paupières même en cas d'oedème important) et examen ophtalmologique en urgence au moindre doute
  • A jeun
  • Contre-indication du mouchage

MEDICAMENTS

  • Antalgiques IV si indication chirurgicale sinon per os
  • Contrôle VAT et antibiothérapie  (Augmentin® 1 g x 3/j) si plaie

Surveillance

CLINIQUE

  • Douleur
  • Acuité visuelle
  • Survenue exophtalmie = hématome intra-orbitaire (en général secondairement associée avec une baisse de l'acuité visuelle) => transfert en urgence en Chirurgie maxillo-faciale

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

  • Transfert aux urgences de chirurgie maxillo-faciale si traumatisme isolé
  • Transfert en réanimation si polytraumatisé

En intra hospitalier

  • Lésion associée nécessitant une hospitalisation

En cas d'incarcération du muscle droit inférieur

  • Transfert en urgence en Chirurgie Maxillo-faciale pour désincarcération

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Si fracture isolée

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Irrigation des fosses nasales x 6 / j au sérum physiologique pendant 7 jours
  • Pas de mouchage
  • Antalgiques : Efferalgan® codéiné 2 cp x 3/j
  • Soins locaux si plaie associée :
    • sérum physiologique
    • vaseline
    • compresses stériles
    • poursuite antibiothérapie Augmentin® 1 g x 3/j pendant 5 jours
    • ablation des fils à J+5
  • Bilan radiologique réalisé ou prescrit

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Pas de mouchage 8 semaines
  • Consultation en chirurgie maxillo-faciale dans les 3 jours suivant le traumatisme, (à jeun depuis 6h lors de la consultation)
  • Arrêt de travail jusqu'à la consultation de chirurgie maxillo-faciale
  • Pas de sport pendant 2 mois
  • Protection solaire (écran total) si cicatrice pendant 1 an

Algorithme

  • Algorithme : fracture du plancher orbitaire

_699 Algorithme Algorithme : fracture du plancher orbitaire

Bibliographie

  • Barbrel P et Géré E. Fractures de l'orbite. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001, 20 p
  • Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d'un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET

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