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Cellulites à début dentaire


Spécialité : infectieux / stomatologie /

Points importants

  • Dépister les signes de gravité : dyspnée, trismus, dysphagie/odynophagie, induration/oedème plancher buccal
  • Température : aucune valeur pronostique
  • Prise en charge urgente
  • Formes les plus graves souvent à point de départ mandibulaire
  • Pas de germes spécifiques
  • Extension :
    • vers le haut pour dents maxillaires
    • vers le bas pour dents mandibulaires : plancher buccal + cervical
  • Pas de corrélation entre l'état bucco-dentaire général et le risque de cellulite
  • Traitement médico-chirurgical : drainage en urgence si signes de gravité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Douleur au niveau de la région infectée
  • Fièvre > 38°C (pas de valeur pronostique)

Spécifiques

  • 3 formes cliniques :
    • phase séreuse (inflammation seule)
    • suivie par phase de collection
    • existence de formes gangréneuses d'emblée (les plus graves) avec lésions cutanées et risque de lésions vasculaires par nécrose
  • Dysphagie (extension vers plancher buccal, base de langue)
  • Trismus (molaire mandibulaire)
  • Dyspnée (voire orthopnée) : extension vers base de langue, oedème pharyngo-laryngé = pronostic vital engagé

CONTEXTE

Terrain

  • Sujet jeune
  • Pas de corrélation avec l'état bucco-dentaire général

Traitement usuel

  • Prise d'AINS

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

_265 Photo Cellulite jugale

_266 Photo Cellulite mentonnière

_267 Photo Cellulite jugale basse + cervicale

_268 Photo Cellulite sous-mandibulaire collectée  

  • Limitation ouverture buccale (trismus) si atteinte molaire
  • Odynophagie par atteinte du plancher buccal (oedème)
  • Tuméfaction douloureuse et inflammatoire débordant de la zone dentaire en cause
  • Orthopnée dans les cas extrêmes (due à la glossoptose par oedème)
  • Délimiter au marqueur sur la peau la zone d'extension inflammatoire et noter date + heure

Palpation

  • Endobuccal :
    • tuméfaction douloureuse en regard de la dent causale. Parfois zone de collection si abcédation en cours
    • recherche dent mobile et ou délabrée
    • induration du plancher buccal ou protraction linguale difficile ou douloureuse
  • Exobuccal :
    • recherche emphysème sous-cutané : germes anaérobies
    • si atteinte dent maxillaire :
      • recherche oedème palpébral inférieur et induration du sillon naso-génien (thrombose veine faciale) : risque thrombophlébite suppurée du sinus caverneux
    • si atteinte mandibulaire :
      • rechercher : coulée inflammatoire cervicale cutanée

CIMU

  • Tri 1-2 si dyspnée ; sinon tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS

  • Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

CRP

  • Très augmentée

Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguine (déshydratation, insuffisance rénale)

Bilan pré-opératoire si nécessaire

  • Groupe, Rhésus, RAI, NFS, ionogramme, hémostase
  • Ne doit pas retarder le début du traitement médical ou chirurgical

Hémocultures

  • Si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

IMAGERIE

TDM facial (parties molles) si point de départ maxillaire et cervico-facial si atteinte mandibulaire

  • Recherche d'une collection en regard de la dent causale, son extension
  • Recherche de la cause (granulome, kyste, ORN...)
  • Recherche de coulées nécrotiques cervicales profondes
  • Recherche thrombose vasculaire faciale
  • Etat de la filière aérienne (Airway)

Panoramique (pas toujours disponible en urgence) : recherche de la dent causale (granulome, kyste, ORN...)

Diagnostic différentiel

  • Cellulite à point de départ cutané : clinique et complications identiques
  • Sub-mandibulite :
    • présence d'un sillon libre entre la mandibule et la zone inflammatoire (vrai au début mais parfois cellulite cervicale à point de départ submandibulaire)
    • pus au Wharton
  • Parotidite :
    • localisation franchement latéro-faciale
    • pus au Sténon

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Si dyspnée : intubation ou trachéotomie en urgence
  • Si oedème palpébral inférieur ou induration naso-génienne : HBPM (préventif risque élevé, pas de conférence de consensus sur la dose)

Antibiotique IV

  • Antibiothérapie IV + transfert en urgence (non médicalisé)

Transfert en maxillo-faciale si

  • Risque de troubles respiratoire (TDM montrant rétrécissement de la filière aérienne)
  • Ou forme extensive ou rapidement progressive
  • Ou signe de gravité (odynophagie, trismus, oedème du plancher buccal, dyspnée) : transfert médicalisé vers une réanimation chirurgicale

Laisser à jeun

MEDICAMENTS

  • Antibiotiques : pénicilline G 5 millions x 3/j IV (Dalacine® 600 mg x 2/j IV si allergie pénicilline) + métronidazole 500 mg x 3 /j IV
  • Antalgiques : paracétamol 1 g x 4/j IV
  • HBPM : dose préventive forte : enoxaparine 0,4 ml S/C jusqu'à disparition de l'Œdème
  • Si intubation :
    • ISR avec Etomidate® 0,3 mg/kg IVL en 30à 60 secondes + suxaméthonium 1mg/kg en IVD
  • Entretien de la sédation : midazolam 2.5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50à200 µg/kg IVSE
  • Arrêt de tout AINS (y compris ibuprofène)

Surveillance

CLINIQUE

  • FR, FC, PA, température/4h
  • Extension de l'inflammation et/ou oedème

PARACLINIQUE

  • Hémocultures si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Cellulite extensive, septicémie, signes de choc ?
  • Présence d'un emphysème sous-cutané
  • Signe de gravité
  • Dyspnée
  • Terrain débilité, antibiothérapie adaptée per os inefficace, extension cervicale +/- médiastinale
  • Avis chirurgien maxillo-facial en urgence

CRITERES DE SORTIE

  • Infection localisée (pas de signe d'extension)
  • Pas de critère de gravité (trismus, oedème du plancher buccal, dysphagie ou odynophagie)
  • Pas de terrain débilité (diabète déséquilibré, immunodépression,...)
  • Patient compliant

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Clamoxyl® 1 g x 3 /j (ou Dalacine 600 mg x2/j si allergie) 10 jours
  • Flagyl® 500 mg x 3 /j 10 jours
  • Efferalgan® codéiné 2 cp x3/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Consultation de contrôle J1 en Chirurgie maxillo-faciale et soins dentaires si besoin

Algorithme

  • Conduite à tenir 

_629 Algorithme Algorithme : cellulite à point de départ dentaire  

Bibliographie

  • Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules d'origine dentaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p
  • Timour Q. Antibiotiques : avantages et inconvénients des pénicillines seules versus association pénicillines-métronidazole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-B-11, 2007

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET

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