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Arthrite septique


Spécialité : infectieux / rhumatologie /

Points importants

  • L'arthrite septique est une urgence thérapeutique
  • Le traitement doit être débuté dans les 7 jours après le début des symptômes
  • Ne pas débuter d'antibiothérapie à l'aveugle
  • Le patient doit être orienté en centre spécialisé en cas de suspicion ou de confirmation d'une arthrite septique
  • Mortalité : 10 à 15% et morbidité : 25 à 50%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre (peut être absente si traitement par AINS ou immunosuppresseurs ou en cas d'arthrite décapitée par une antibiothérapie ou tuberculeuse)
  • Frissons

Spécifiques

  • Adénopathies
  • Porte d'entrée : cutanée, dentaire, urétrale...

CONTEXTE

Terrain

  • Toxicomanie
  • Ethylisme chronique
  • Patient jeune en cas d'arthrite gonococcique

Traitement usuel

  • Corticothérapie
  • Immunosuppresseurs

Antécédents

  • Diabète
  • Maladies auto immunes, Polyarthrite rhumatoïde
  • Endocardite
  • Prothèse
  • néoplasie

Facteurs de risques

  • Ponction ou infiltration articulaire
  • Intervention chirurgicale
  • Bactériémie

Circonstances de survenue

  • Apparition brutale le plus souvent
  • Apparition progressive (arthrite décapitée, gonococcique, fongique, tuberculeuse)

EXAMEN CLINIQUE

  • Douleur articulaire d'allure inflammatoire :
    • insomniante
    • dérouillage matinal
    • intense
    • mobilisation quasi impossible
  • Augmentation de la chaleur locale
  • Epanchement abondant
  • Présence d'un épaississement de la membrane (signe de sévérité de l'inflammation)
  • Les signes locaux peuvent être discrets en cas de prise d'AINS ou d'arthrite décapitée, gonococcique ou tuberculeuse
  • Recherche d'une déformation articulaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • BU
  • ECG

CIMU

  • Tri 4
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS (Hyperleucocytose)
  • CRP, VS
  • Hémocultures
  • TP, TCA
  • Ponction de liquide articulaire :
    • liquide trouble
    • leucocytes > 30 000 éléments avec 80% de polynucléaires neutrophiles parfois altérés
    • protides > 40g/L
    • coloration gram
    • recherche de microcristaux pour les diagnostics différentiels
  • Biopsie synoviale : si doute sur une arthrite septique décapitée, fongique ou mycobactérienne

IMAGERIE

Radiographie standard

  • Normale au début de l'évolution
  • Pincement global de l'articulation
  • Géodes sous-chondrales
  • Erosions, destruction ostéocartilagineuse
     

Diagnostic étiologique

ETIOLOGIES EN FONCTION DES GERMES

Arthrites bactériennes

  • Gonocoque
  • Staphylocoque doré ou épidermidis
  • Streptocoque beta hémolytique
  • BGN
  • Pseudomonas aéruginosa
  • Salmonelle species
  • Brucellose
  • Borrelia burgdorferi dans la maladie de Lyme

Arthrites à mycobactérie

  • Mycobactérium tuberculosis
  • Mycobactérium non tuberculosis type Kansasii

Arthrites fongiques

  • Candida albicans, candida parapsilosis
  • Sporothrix schenckii

ETIOLOGIES EN FONCTION DU TERRAIN

Adulte jeune en bonne santé
  • Gonocoque
  • Staphylocoque doré
  • Streptocoque
Traumatismes,abcès cutanés
  • Staphylocoque doré
Infection urinaire/ digestive, personnes âgées, maladies chroniques
  • BGN
Dysfonctions spléniques
  • Pneumocoque
  • Méningocoque
Toxicomanes
  • BGN
  • Pseudomonas
  • Anaérobies
  • Staphylocoque doré
Présence d’une prothèse articulaire, ponction articulaire
  • Staphylocoque épidermidis
  • Staphylocoque doré
  • Entérobactéries
Lupus érythémateux disséminé
  • Salmonelles

Morsure humaine, morsure par chat 

  • Eikenella corrodens
  • Pasteurella multocida

Diagnostic différentiel

  • Arthrite microcristalline :
    • goutte
    • chondrocalcinose
  • Poussée congestive d'une arthrose
  • Arthrite réactionnelle
  • Arthrite virale (Hépatites, VIH)
  • Polyarthrite inflammatoire
  • Hygroma
  • Ténosynovite
  • Erysipèle

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

  • Antibiothérapie précoce adaptée au germe, par voie Intraveineuse
  • Immobilisation tant que persistent les signes locaux
  • Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
  • Antalgiques de Pallier II ou III
  • Pas d'anti-inflammatoire

MEDICAMENTS

En cas de Gonocoque

  • Ceftriaxone :
    • 1g/24h IV ou IM puis selon l'antibiogramme
    • relai par Amoxicilline 4g/24 h en IV pour une durée de 15 jours
  • Co-infection fréquente avec la chlamydia :
    • azithromycine 1g per os ou doxycycline 100mg per os

Arthrite à staphylocoque => associations

  • Oxacilline/gentamycine
  • Clindamycine/Rifampicine
  • Ceftriaxone/fosfomycine

Arthrite à BGN

  • Association C3G et aminoside ou Quinolone

Arthrite de Lyme

  • Penicilline G : 20 millions d'UI/j en IV pendant 15 jours ou
  • Ceftriaxone : 2g/j en IM pendant 21 à 30 jours
  • Doxycycline 2x100 mg/j

Arthrite fongique

  • Amphotéricine B : 500mg/8 h en IV + fluconazole 100mg/12 h per os

Arthrite tuberculeuse

  • (cf. Tuberculose)

Pas de germe identifié

  • Antibiothérapie empirique (après ponction) en fonction du terrain

Surveillance

CLINIQUE

  • La réponse au traitement
  • T°/4h
  • Dépister les complications du décubitus (phlébite)

PARACLINIQUE

  • Diminution du syndrome inflammatoire (NFS, CRP/24h)
  • Surveillance de l'apparition de signes radiologiques (Radio si aggravation des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

  • Devant toute arthrite septique, le patient doit être hospitalisé en milieu spécialisé pour :
    • lavage articulaire à l'aiguille
    • lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l'évolution locale n'est pas rapidement favorable
    • traitement chirurgical en cas d'infection sur prothèse
    • antibiothérapie parentérale minimum pendant 15 jours en fonction du germe
    • relais par voie orale pendant 15 j à 4 semaines
    • kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l'atrophie musculaire.

Bibliographie

  • JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
  • Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
  • H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
  • DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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