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Intoxication : isoniazide


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Antituberculeux, l'isoniazide (INH) est généralement utilisé en association à d'autres antituberculeux
  • Intoxication peu fréquente
  • L'ingestion de doses massives (> 80 mg/Kg de poids corporel) peut entraîner l'apparition d'un coma convulsif et d'une acidose métabolique
  • Thérapeutique spécifique des convulsions par la pyridoxine (Bécilan®), en association avec du diazépam

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Intoxication modérée

  • Troubles digestifs :
    • nausées, vomissements
  • Troubles neurosensoriels :
    • vertiges
    • hallucinations
    • sensibilité visuelle augmentée
    • hyperréflexie ostéotendineuse
  • Tachycardie
  • Hyperthermie modérée

Intoxication grave (dose ingérée > 80 mg/Kg de poids corporel) :

  • Coma convulsif avec évolution possible vers un état de mal épileptique et possibilité de séquelles neurologiques
  • Dépression respiratoire
  • Hypotension artérielle

CONTEXTE

Terrain

  • Recherche de tuberculose en cours de traitement

Antécédents

  • Recherche de tuberculose

Circonstances de survenue

  • Intoxication volontaire aiguë le plus souvent
  • Rechercher la prise d'autres toxiques (intoxication le plus souvent mono-médicamenteuse)

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen complet sans orientation particulière

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Ionogramme sanguin, créatinine
  • Gaz du sang
  • Lactates sanguins (acidose métabolique dans l'intoxication grave)
  • NFS et plaquettes
  • Dosage plasmatique

Diagnostic différentiel

  • D'un coma convulsif avec acidose métabolique

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Traitement symptomatique et stabilisation des fonctions vitales
  • L'intérêt du lavage gastrique ou de l'administration de charbon activé n'a pas été démontré
  • Traitement spécifique des convulsions par une association synergique diazépam - pyridoxine (cf. infra)
  • L'hémodialyse est exceptionnellement indiquée :
    • inefficacité d'un traitement bien conduit
    • insuffisance rénale aiguë

SUIVI DU TRAITEMENT

  • Maintien de la thérapeutique jusqu'à cessation des convulsions

MEDICAMENTS

  • Pyridoxine : Bécilan ® 250 mg/5mL solution injectable pour injection IV
    • un gramme par gramme de INH ingéré
    • ou 5 g (70 mg/kg chez l'enfant) dans 50 à 100 mL en perfusion IV sur 30 min, à répéter toutes les 30 min en cas de coma ou convulsions jusqu'à cessation des convulsions
    • action synergique avec le diazépam à la dose de 0,1 à 0,2 mg/Kg de poids corporel

Surveillance

CLINIQUE

  • Surveillance neurologique

BIOLOGIQUE

  • Fonction rénale
  • Equilibre acido-basique

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Prise en charge médicalisée en cas de signes neuro-psychiques et/ou de détresse vitale
  • Admission des formes modérées dans une structure d'urgence
  • Admission des formes graves (coma convulsif) dans une structure de réanimation

EN INTRAHOSPITALIER

  • Surveillance des formes modérées dans une structure d'urgence
  • Surveillance des formes graves en réanimation
  • Suivi psychologique / psychiatrique si besoin

Mécanisme / description

  • On note dans l'intoxication à l'INH :
    • une déplétion en pyridoxine (par combinaison du P5P avec l'INH augmentant l'excrétion urinaire)
    • et une diminution de l'activation de la pyridoxine en P5P (par inhibition de la pyridoxal phosphokinase)
  • La déplétion en P5P entraîne une diminution de la production du GABA à partir de l'acide glutamique, responsable de l'hyperexcitabilité du système nerveux central
  • L'INH est vite absorbé par le tube digestif, le pic plasmatique est atteint en 1 à 2 h
  • La demi-vie d'élimination plasmatique :
    • est de 1 à 2 h chez les acétyleurs rapides
    • est de 2 à 5 h chez les acétyleurs lents
    • peut être allongée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique
  • La concentration plasmatique d'INH est constamment plus élevée chez les acétyleurs lents
  • L'INH, qui a un petit volume de distribution et une faible liaison protéique, est un bon candidat théorique à l'hémodialyse

Bibliographie

  • Lheureux P, Penaloza A, Gris M. Pyridoxine in clinical toxicology. A review. Eur J Emerg Med. 2005; 12(2): 78-85
  • Alvarez FG, Guntupalli KK. Isoniazid overdose: four case reports and review of the literature. Intensive Care Med. 1995; 21(8): 641-4

Auteur(s) : Vincent DANEL, Bruno MEGARBANE

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