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Bloc auriculo-ventriculaire


Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • Interruption de la conduction au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire, intermittente ou permanente, se manifestant à l'ECG par une ou des ondes P bloquées (non suivies d'un QRS)
  • La conduction est arrêtée dans le noeud auriculo-ventriculaire, le tronc du faisceau de His ou les 2 branches de conduction droite et gauche
  • En cas de BAV complet, seul un bloc nodal n'est pas de mauvais pronostic. Un bloc hissien ou infrahissien est de moins bon pronostic en terme hémodynamique (relais ventriculaire bas situé et lent) et en raison du risque de mort subite par asystolie (relais ventriculaire non fiable et pouvant s'arrêter à tout moment)
  • Devant une syncope il faut savoir évoquer un BAV paroxystique en présence d'un bloc d'une ou plusieurs branches et/ou d'un PR long

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Bradycardie permanente ou paroxystique
  • PA normale, basse ou augmentée
  • Asthénie

Spécifiques

  • Dyspnée d'effort, orthopnée
  • Syncope
  • Agitation, obnubilation (bas débit cérébral)

CONTEXTE

ATCD

  • Angor, IDM
  • Trouble de conduction connu

Traitement

  • Bêtabloquants
  • Inhibiteurs calciques
  • Amiodarone
  • Sotalol
  • Anti-arythmiques de classe I

Facteurs favorisants

  • Infection récente

EXAMEN CLINIQUE

Apprécie le retentissement de la bradycardie (signes de gravité)

  • Etat de choc, HoTA, marbrures, vasoconstriction périphérique
  • Agitation, obnubilation, oligurie, sueurs en faveur d'un bas débit cardiaque
  • Signes d'insuffisance cardiaque gauche
  • Récidive syncopale au cours de la surveillance

Recherche des arguments étiologiques

  • Souffle de rétrécissement aortique
  • Souffle nouvellement apparu en contexte fébrile
  • Douleur thoracique d'un IDM associé, d'un syndrome coronarien aigu
  • Syndrome viral fébrile

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO2

  • Indicateur d'un subOAP débutant

ECG, affirme le diagnostic de BAV

  • Complet :
    • échappement ventriculaire régulier et lent
    • dissocié des oreillettes qui sont plus nombreuses et régulières
    • à QRS fins (hissien ou nodal)
    • à QRS larges (le plus souvent infrahissien)
  • De haut degré :
    • Paroxystique sous forme de P bloquées
    • Permanent avec quelques ondes P qui conduisent seulement au sein de nombreuses ondes P bloquées
  • 2/1 :
    • une onde P sur 2 n'est pas suivie d'un QRS
  • Autres BAV :
    • BAV 1: PR long > 200ms mais fixe sans ondes P bloquées
    • BAV 2 Mobitz I (bloc nodal le plus souvent. PR qui s'allonge progressivement jusqu'à une onde P bloquée)
    • BAV 2 Mobitz II (PR normal ou non, survenue d'une onde P bloquée sans allongement préalable du PR). Evocateur de bloc infrahissien

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Retentissement de la bradycardie

  • Fonction rénale + bilan hépatique : insuffisance rénale et cytolyse sont en faveur d'un bas débit cardiaque à minima
  • Kaliémie

Etiologies

  • Troponine : ne pas passer à côté d'un SCA en particulier dans le territoire inférieur
  • Bilan inflammatoire
  • Sérologie de Lyme sur point d'appel

IMAGERIE

Radiographie thoracique

  • Infiltrat interstitiel jusqu'à l'oedème pulmonaire

Diagnostic étiologique

  • Coronarographie si IDM
  • Echographie cardiaque transthoracique : existence d'une cardiopathie, rétrécissement aortique
  • ETO si suspicion d'endocardite
  • IRM cardiaque si suspicion de cause rare (myocardite, sarcoïdose...)

Diagnostic étiologique

BAV aigu

  • Médicaments ralentisseurs :
    • bêta-bloquants
    • inhibiteurs calciques
    • amiodarone
    • sotalol
    • anti-arythmiques de classe I
  • Ischémie myocardique aiguë (dans le territoire inférieur en particulier)
  • Infections (rare) virales, endocardite d'Osler
  • Myocardite (localisation septale ventriculaire) infectieuse ou immunologique
  • Maladie de Lyme (piqûre de tique suivie d'une lésion cutanée en cocarde)

BAV chronique

  • Sujet âgé avec ATCD de trouble conductif à l'ECG :
    • PR long
    • BBG
    • BBD
    • bibloc
    • dégénérescence "simple" des voies de conduction liée à l'âge
  • Rétrécissement aortique connu

Causes rares de BAV

  • Maladies immunologiques :
    • spondylarthrite ankylosante
    • lupus
    • sclérodermie
  • Maladies de surcharge :
    • amylose
    • hémochromatose
    • sarcoïdose
  • CMH, myotonie de Steinert

Diagnostic différentiel

  • Bradycardie sinusale
  • Rythme idioventriculaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Scope
  • Perfusion par voie veineuse de gros calibre
  • Défibrillateur relié aux patchs de stimulation externe si disponible
  • Entraînement électro-systolique externe si :
    • choc
    • signes cliniques de bas débit
    • dyspnée
    • récidive syncopale
    • torsades de pointe compliquant le BAV
  • Si signes mineurs (dyspnée, asthénie, lipothymie) :
    • surveillance scopique avec réévaluation régulière

Suivi du traitement
Dépend du niveau présumé du BAV :

  • BAV III à QRS fins : a priori nodal ou hissien :
    • à respecter si bien toléré (cas le plus fréquent)
    • à accélérer sinon par isuprel (cf. médicaments)
    • Atropine peut être tentée si évidence de bloc nodal (QRS fin, malaise vagal, BAV III précédé de 2e degré Mobitz I)
    • EES exceptionnellement nécessaire
  • BAV III à QRS larges :
    • à surveiller de plus près (risque d'asystolie par épuisement de l'échappement, surtout si alternant [aspect de retard droit puis retard gauche], si épisodes de BAV de haut degré [plusieurs ondes P bloquées]):
    • EES à discuter d'emblée avec le cardiologue
    • isuprel peut être utilisé prudemment pour tenter accélération de l'échappement, sous surveillance visuelle les premières minutes (peut aussi "épuiser" l'échappement jusqu'à asystolie au lieu de l'accélérer)
    • antidotes si besoin :
      • anticorps antidigoxine (si intoxication ou overdose symptomatique)
      • glucagon (si intoxicationaux beta bloquants ou anticalciques)
      • calcium (si intoxication aux anticalciques)
  • BAV de haut degré ou BAV III sans échappement, paroxystique :
    • sonde d'EES préférable d'emblée, surtout si syncopal
    • à défaut, patchs cutanés d'entraînement externe
  • BAV 2/1 en général bien toléré :
    • éviter d'accélérer par médicaments sauf si vraiment mal toléré
  • BAV Mobitz II :
    • asymptomatique : consultation de cardiologie rapide
    • symptomatique (syncope) : EES et à garder scopé pour pose de pacemaker
  • BAV Mobitz I :
    • consultation de cardiologie avec Holter ECG
    • si symptomatique : atropine IV
  • BAV 1 : ne rien faire si asymptomatique, si syncope : adresser pour EEP

MEDICAMENTS

Atropine

  • 0,5 à 1mg en IV lente (ou SC) renouvelé après 5 min si besoin
  • ou 0,01 à 0,03mg/Kg (chez l'enfant) sans dépasser 2mg sur les 24 heures

Isoprénaline

  • Dilution dans G5% tel que 1mg dans 250 mL, à passer à fort débit qsp FC suffisamment accélérée
  • Tubulure à l'abri de la lumière
  • Seringue d'entretien de 0,2mg à 10mg/24h
  • Chez l'enfant : 0,1 µg/Kg/min IVSE et titrer jusqu'à un maximum de 1,5 µg/Kg/min

Chlorure de calcium

  • 250 à 500 mg IV
  • 20 mg/Kg chez l'enfant

Glucagon

  • 5 à 10 mg IV en 5 min
  • 50 µg/Kg IV en 5 min chez l'enfant

EES
 

Surveillance

CLINIQUE

  • Scope
  • Constantes : PA, SpO2, FC toutes les 10 min
  • Etat de conscience
  • Diurèse/4h

PARACLINIQUE

  • Ionogramme sanguin, kaliémie, bilan hépatique / 6h surtout si pas d'accélération du rythme cardiaque

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION EN USIC

  • Tous les BAV complets, de haut degré et 2/1 doivent être hospitalisés dans une unité permettant une surveillance scopique centralisée
  • Les autres BAV :
    • le BAV II justifie d'un avis cardiologique, immédiat en cas de syncope, différé si asymptomatique

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • BAV asymptomatique de type 1 (absence de notion de syncope)
  • BAV II type 1

Bibliographie

  • Aide mémoire de rythmologie. M Slama, G Motté, A Leenhardt, C Sebag. Editions Médecine Sciences - Flammarion
  • L' électrocardiogramme. J Gay, M Desnos, P Benoît. Editions Frison Roche
  • Précis de Rythmologie de la Société française de Cardiologie. N. saoudi, J-C Deharo. Editions Sauramps médical
  • Vardas PE et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. European Heart Journal 2007; 28, 2256-2295

Auteur(s) : Anne MESSALI

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