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Ascite


Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

  • Collection liquidienne pathologique dans la cavité péritonéale 
  • Mortalité à 3 ans = 50% chez un patient cirrhotique ayant eu un épisode d’ascite
  • Mauvais pronostic de l’ascite réfractaire (50% de mortalité à un an)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

  • Fièvre

Spécifiques 

  • Début le plus souvent insidieux 
  • Augmentation du diamètre abdominal constaté par le patient
  • Douleur abdominale (plus en faveur d’une ascite paranéoplasique ; les ascites cirrhotiques sont généralement non douloureuses)

CONTEXTE 

Antécédents

  • Hépatite virale
  • Cirrhose
  • Cancer
  • Tuberculose
  • Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque

Facteurs de risque 

  • Alcool
  • Toxicomanie (avec agents IV)
  • Obésité
  • Hypercholestérolémie
  • Diabète
  • Homosexualité

EXAMEN CLINIQUE 

Recherche de signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique

  • Ictère
  • Erythème palmaire
  • Angiomes stellaires
  • Rechercher une circulation veineuse collatérale
  • Abdomen météorisé (mesurer le périmètre abdominal en passant par l’ombilic)
  • Turgescence jugulaire
  • Augmentation de consistance de la peau de l’abdomen, qui est infiltrée 
  • Hépatomégalie si palpable malgré l’ascite (reflux hépato-jugulaire)
  • Signe du glaçon (quand le volume du liquide est > 120 mL) :
    • lorsque l’examinateur donne une impulsion sur la paroi abdominale, le foie, mobile dans le liquide d'ascite, est projeté en arrière puis revient vers l'avant, venant frapper la main
  • Signe du flot (transmission trans-abdominale liquidienne d'une pression controlatérale)
  • Hernie ombilicale (ombilic déplissé)
  • Nodule ombilical (suspicion de carcinomatose péritonéale d’origine gastrique, pancréatique ou hépatique)
  • Matité déclive des flancs à concavité supérieure, mobile (par la mise en décubitus latéral)
  • Oedème des membres inférieurs

Recherche d’un épanchement pleural

TR - TV

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES 

  • SpO2 : abaissée si retentissement respiratoire d'une ascite volumineuse

CIMU

  • Tri 2 si détresse respiratoire, hémodynamique ou neurologique
  • Tri 3 dans les autres cas

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

Ponction d’ascite

_537 - - - Ponction d'ascite

NFS-plaquettes

Hémostase

Bilan hépatique complet

ionogramme sanguin et urinaire

IMAGERIE 

Radio de thorax

  • Elévation du diaphragme
  • Epanchement pleural

ASP

  • Signes non spécifiques :
    • gonflement des flancs
    • limites floues du psoas
    • organes intra-abdominaux moins bien définis
    • courbes de l’intestin grêle bien séparées
  • Signes plus spécifiques :
    • le bord latéral du foie est dévié en dedans
    • au niveau du pelvis, le liquide s’accumule dans la poche recto-vésicale et se répand dans la fosse paravésicale
    • le liquide induit une densité symétrique de part et d’autre de la vessie (appelée « les oreilles de Mickey »)
    • déplacement médial du caecum et du colon ascendant
    • déplacement latéral de la ligne graisseuse propéritonéale

Echographie

  • Technique la plus sensible
  • Bande interhépato-diaphragmatique, interhépato-rénale ou pelvienne et cul-de-sac de Douglas 

TDM abdominale

  • Permet de faire le diagnostic et de visualiser d’éventuelles images néoplasiques associées 

Diagnostic étiologique

PERITOINE NORMAL

Hypertension portale (gradient plasma-ascite d’albumine > 1,1 g/dL)

  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Péricardite constrictive
  • Insuffisance tricuspide
  • Syndrome de Budd-Chiari
  • Cirrhose
  • Hépatite alcoolique
  • Insuffisance hépatique fulminante
  • Métastases hépatiques

Hypoalbuminémie (gradient plasma-ascite d’albumine < 1,1 g/dL)

  • Syndrome néphrotique
  • Malnutrition sévère avec anasarque

Autres causes avec gradient plasma-ascite d’albumine < 1,1 g/dL)

  • Ascite chyleuse
  • Ascite pancréatique
  • Ascite biliaire
  • Ascite néphrogénique
  • Ascite urinaire
  • Lésion ovarienne

PERITOINE ANORMAL (gradient plasma-ascite > 1,1 g/dL)

Infections

  • Péritonite bactérienne
  • Péritonite tuberculeuse
  • Péritonite fongique
  • VIH

Cancer

  • Carcinose péritonéale
  • Mésothéliome primaire
  • Carcinome hépato-cellulaire

Autres causes

  • Fièvre méditerranéenne familiale
  • Vascularite
  • Péritonite granulomateuse
  • Péritonite à éosinophiles

FONCTION DES RESULTATS DE LA PONCTION D’ASCITE

Liquide clair (95 % des cas) 

  • Rivalta (-) = transsudat :
    • hypertension portale intra-hépatique, post-sinusoïdale, de toute origine, sauf le   syndrome de Budd Chiarri 
    • anasarque :
      • insuffisance cardiaque rare 
      • insuffisance rénale, syndrome néphrotique 
      • syndromes carenciels (malabsorption, gastrectomies…) 
  • Rivalta (+) = exsudat :
    • richesse en lymphocytes :
      • signe une tuberculose péritonéale, rarement primitive, essentielle (ascite des jeunes filles)
      • souvent secondaire à une autre localisation tuberculeuse :
        • granulie aiguë 
        • tuberculose pulmonaire 
        • tuberculose génitale
        • méningite tuberculeuse 
    • richesse en cellules néoplasiques :
      • soit carcinome secondaire 
      • soit carcinome primitif du péritoine = mésothéliome (intérêt du dosage de l’acide hyaluronique)
    • richesse en amylase = pancréatopathie  
    • richesse en leucocytes, altérés ou non :
      • si leucocytes > 300/mm3 = péritonite à bas bruit 

Liquide hémorragique

  • Néoplasie primitive ou secondaire
  • Pancréatique :
    • pancréatite aiguë  
    • pancréatite chronique avec pseudokyste 
  • Carcinome hépato-cellulaire 

Liquide lactescent

  • Sans chylomicrons = ascite pseudo-chyleuse (rare). Tout est possible, en particulier cirrhose ou pancréatite 
  • Avec chylomicrons = signe une fuite lymphatique :
    • traumatisme lymphatique, fistule lymphopéritonéale (rare) 
    • atteinte pariétale du grêle :
      • lymphangiectasie 
      • entéropathie exsudative (Maladie de Whipple) 
    • atteinte des ganglions mésentériques :
      • métastases d’un cancer digestif 
      • lymphosarcome 
      • séquelles de radiothérapie 
    • atteinte de la citerne de Pecquet :
      • pancréatopathie 
      • ganglions locaux 
    • atteinte du canal thoracique :
      • médiastinite, en particulier néoplasique 
      • tumeur de voisinage 
    • atteinte cardiaque :
      • péricardite constrictive

Diagnostic différentiel

Toutes les matités à convexité supérieure   

  • Globe vésical 
  • Kyste de l’ovaire 
  • Grossesse 
  • Fibrome

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Repos au lit
  • Restriction hydrique seulement si hyponatrémie
  • Restriction sodée ( 500 à 2000 mg/j, soit 22 à 88 mmol/j si hyponatrémie < 120 mmol/L)
  • Diurétiques :
    • furosémide : 40 mg/j
    • spironolactone : 100 mg/j
    • augmenter les doses si non réponse
  • Ponction d’ascite si celle-ci est volumineuse
_537 - - - Ponction d'ascite
  • Supplémenter avec 8-10g d’albumine/ litre retiré à partir de 5 litres d’ascite ponctionnés. Certains proposent de la terlipressine (1 mg toutes les 4 heures pendant 48 h) au lieu de l’albumine. 

Surveillance

CLINIQUE 

  • Poids (perte de 500 g à 1 kg/j)
  • Périmètre abdominal 1 fois/j
  • TA, FC, FR, SpO2, T°/4h

PARACLINIQUE

  • Ionogramme urinaire (natriurèse), sanguin (natrémie, kaliémie)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

  • Retentissement clinique et métabolique important
  • Surveillance post-ponction
  • Obligation de restriction hydro-sodée majeure

Mécanisme / description

  • Excès d’eau et de sodium
  • 3 théories peuvent s’expliquer pour la formation d’ascite :
    • 1ère théorie :
      • séquestration inappropriée de liquide dans le lit vasculaire splanchnique secondaire à une hypertension portale et une diminution secondaire du volume sanguin circulant effectif
      • ceci entraine une activation de rénine et aldostérone plasmatiques ainsi que du système nerveux sympathique avec pour résultat une rétention d’eau et de sel.
    • 2ème théorie :
      • rétention inappropriée d’eau et de sodium sans déplétion volémique
    • 3ème théorie : vasodilatation artérielle périphérique :
      • cette théorie suggère que l’hypertension portale induit une vasodilatation donc une hypovolémie relative.
      • au fil du temps, il apparait une stimulation neurohumorale, le sodium intravasculaire  est retenu et le volume plasmatique augmente
      • il existe donc au début une underfilling puis l’overflow prend le relai dans l’histoire naturelle de la cirrhose
  • L’hypertension portale induit une augmentation du NO (monoxyde d’azote). L’activité du NOS (Nitric oxide synthase) et plus importante chez les patients ascitiques
  • Facteurs influençant l’accumulation de liquide intra-abdominal :
    • augmentation des taux d’adrénaline et de noradrénaline
    • hypoalbuminémie et diminution de la pression oncotique induisent une extravasation plasmatique

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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