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Reflux gastro-oesophagien chez l'enfant

Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

  • 1ère cause de vomissement chez le nourrisson
  • Nourrisson : incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
  • Evolue vers la guérison à l’âge de la marche
  • Forme classique : aucun examen

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Forme classique du nouveau-né / nourrisson

  • Régurgitations et vomissements : alimentaires, post-prandiaux précoces
  • Au changement de position / décubitus
  • Favorisé par l’alimentation liquide
  • Extériorisation sans effort
  • Fréquence élevée

Forme compliquée

  • Digestive :
    • oesophagite :
      • nourrisson :
        • pleurs au moment des biberons
        • irritabilité
        • troubles du sommeil
        • anorexie
        • vomissements douloureux
      • grand enfant :
        • pyrosis
      • hématémèse
    • retentissement nutritionnel (rare) :
      • si vomissements importants
      • si oesophagite associée avec anorexie
    • sténose peptique (exceptionnelle)
    • endobrachyoesophage :
      • complication rare après plusieurs années d'évolution
      • transformation de l'épithélium oesophagien en un épithélium de type intestinal ou plus rarement gastrique pouvant évoluer vers un carcinome 
  • Extra-digestive :
    • retentissement respiratoire :
      • toux nocturne, pneumopathie du lobe moyen, bronchites récidivantes, asthme (discuté)
      • chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
    • retentissement ORL : Otite, laryngite, dysphonie
      • chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
    • malaise du nourrisson

CONTEXTE 

Terrain 

  • Le plus souvent : nouveau-né, nourrisson (début entre la naissance et 3 mois)
  • Se voit également chez l’enfant plus grand ou l’adolescent

Antécédents / Facteurs de risque 

  • Chirurgie de l’œsophage : ATCD d’atrésie de l’œsophage
  • Chirurgie thoracique : ATCD d’hernie diaphragmatique
  • Hyperpression abdominale : toux chronique (Mucoviscidose)

EXAMEN CLINIQUE 

  • Courbe staturo-pondérale normale
  • Examen clinique normal

CIMU 

  • Tri : 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Aucun
  • Si vomissements importants :
    • GDS, ionogramme sanguin (déshydratation)
    • NFS (anémie sur saignement occulte d’oeosphagite)

IMAGERIE / ENDOSCOPIQUE

Forme non compliquée 

  • Pas d’examen paraclinique

Forme compliquée : bilan en externe sans urgence

  • FOGD :
    • suspicion d’oesophagite : recherche d’ulcérations du bas œsophage
    • suspicion de sténose
    • si RGO chronique > 5 ans : recherche endobrachyoeosphage (diagnostic histologique)
    • explication anatomique : hernie hiatale, béance cardiale
  • pH-métrie des 24 heures :
    • Retentissement pulmonaire et/ou ORL sans vomissement afin de confirmer le RGO
    • pH < 4 pendant > 5% du temps
    • > 1 reflux / heure
  • TOGD :
    • si résistance au traitement bien conduit : recherche d’une anomalie anatomique
      • hernie hiatale
      • malposition cardio-tubérositaire
      • compression extrinsèque (arc vasculaire)
      • sténose oesophagienne
  • Manométrie oesophagienne :
    • si résistance au traitement bien conduit : étude du SIO, SSO, motricité oesophagienne

Diagnostic étiologique

  • Nécessaire, principalement si prise de poids anormale, sinon RGO physiologique qui ne nécessite pas d’explorations complémentaires 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

  • Rassurer les parents
  • Vérifier la bonne reconstitution des biberons
  • Fractionnement des repas
  • Epaississement des repas (lait anti-regurgitation, ou rajout de gumilk, magicmix)
  • Eviter les couches trop serrées
  • Mesures posturales (proclive) actuellement remises en question

MEDICAMENTS 

  • Médicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne :
    • polysilane gel : 1 noisette après les repas
    • ou Gaviscon : 1 mL/kg/prise x 4/j
  • Médicaments inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique si suspicion d’oesophagite :
    • oméprazole1 mg/kg/j en 1 prise
  • Médicaments prokinétiques :
    • Dompéridone :
      • bloque les récepteurs de la dopamine, augmentation de pression du SIO
      • forme sirop, 1 dose poids x 4/ j avant les repas
    • si échec : discuter le Cisapride :
      • prescription par un pédiatre hospitalier
      • bilan au préalable (ionogramme sanguin et ECG avant et à J3 du traitement) car allongement du QT et interaction médicamenteuse (inducteur enzymatique)
      • forme sirop, 1 dose poids x 4 /j avant les repas

CHIRURGIE

Traitement chirurgical : montage anti-reflux de type Nissen / Toupet

  • Volumineuses hernies hiatales
  • Sténose peptique de l’oesophage
  • Endobrachyoesophage
  • Résistance de l’oesophagite à un traitement bien conduit
  • Echec du traitement médical avec atteinte neurologique sévère

Surveillance

CLINIQUE 

  • Fréquence des vomissements
  • Courbe staturo-pondérale
  • Retentissement respiratoire et ORL

PARACLINIQUE

  • En cas de résistance au traitement, discuter le TOGD et la manométrie oesophagienne (cf supra)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

  • Perte de poids anormale
  • Déshydratation
  • Anorexie

CRITERES DE SORTIE

  • Bonne croissance, examen clinique normal

ORDONNANCE DE SORTIE

  • RGO simple :
    • épaissir les biberons
    • fractionner les repas
    • gel de polysilane : 1 noisette x 4 / j après le repas
    • si très symptomatique : Dompéridone : sirop, 1 dose poids x 4/ j avant le repas
  • Suspicion d’oesophagite :
    • même ordonnance + Oméprazole 1 mg/kg/j en prise pendant 1-2 mois

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Rassurer les parents 

Mécanisme / description

  • Défaut des mécanismes anti reflux :
    • anatomique :
      • ligaments cardio-phréniques lâches
      • portion intra-abdominale du bas œsophage
      • angle de His ouvert
    • fonctionnel :
      • inversion du gradient de pression thoraco-abdominale
      • relaxation transitoire et inappropriée du SIO
      • trouble de la vidange gastrique
      • hypotonie du SIO
  • Evolue vers la guérison avec l’âge
  • S’améliore vers 8-10 mois
  • Forme persistante chez les petits enfants et rarement l’adolescent

Bibliographie

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO

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