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Constipation de l'enfant

Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

  • Définition : persistance, pendant au moins 2 semaines, de 1 à 3 éléments caractérisant les selles qui sont la rareté, la dureté et la difficulté d’évacuation
  • Touche 5 à 10 % de la population pédiatrique
  • Constipation simple fonctionnelle : 95% des cas
  • Attention aux mauvaises reconstitutions des biberons ! 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

  • Douleur abdominale aigue péri-ombilicale
  • Douleur abdominale chronique, soulagée par émission de selles
  • Douleur à l’émission des selles
  • Rectorragies
  • Prolapsus
  • Encoprésie rétentionnelle
  • Eléments d’orientation d’une cause organique :
    • retard à l’émission du méconium
    • syndrome sub-occlusif avec un ballonnement abdominal important associé à des vomissements intermittents 
    • mauvaise courbe pondérale

CONTEXTE 

Terrain 
  • Maladie de Hirschsprung :
    • nouveau-né avec retard à l’émission du méconium et constipation depuis la naissance
    • pour les formes courtes : au moment du sevrage de l’allaitement maternel
  • Constipation simple :
    • au moment de l’acquisition de la propreté
    • lors d’un évènement précis (entrée à l’école, voyage, divorce…)
Antécédents / Facteurs de risque 
  • ATCD de chirurgie de maladie de Hirschsprung ou malposition anorectale

EXAMEN CLINIQUE 

  • Courbe staturo-pondérale
  • Abdomen ballonné
  • Examen anal :
    • fissure
    • position de la marge anale par rapport au scrotum ou à la fourchette vulvaire
  • Toucher rectal (non systématique) :
    • fécalome
    • débacle de selles (maladie de Hirschsprung)
    • sténose
  • Examen neurologique
  • Anomalie sacro-coccygienne

CIMU 

  • Tri 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

Constipation simple 
  • Aucun examen

Si histoire atypique 

  • Bilan thyroïdien (TSH, T4L)
  • Maladie coeliaque (Ig A anti transglutaminase)
  • Allergie aux protéines de lait de vache = APLV (IgE totale, RAST-test = Radio-Allergo-Immunosorbent-Test aux PLV)
  • Test de la sueur (la mucoviscidose s’associe à une émission retardée de méconium, c’est un signe classique)

IMAGERIE 

ASP

  • Syndrome sub-occlusif chez un nouveau-né / nourrisson :
    • rechercher des arguments pour une maladie de Hirschsprung : absence d’aération du rectum
    • normalité du rachis lombo sacré
Lavement opaque
  • Si suspicion de maladie de Hirschsprung : disparité de calibre
Manométrie ano-rectale
  • Maladie de Hirschsprung : absence de réflexe recto-anal inhibiteur
  • Enfant > 6 ans avec rétention stercorale : asynchronisme abdomino-pelvien. Permet de poser l’indication d’une rééducation ano-rectale si échec des mesures hygiéno-diététiques et traitement laxatif

Diagnostic étiologique

  • Causes organiques :
    • rares mais à exclure en priorité  
    • essentiellement chez le nouveau-né et le petit nourrisson
  • Causes chirurgicales :
    • maladie de Hirschsprung confirmée par biopsie rectale Noblett (absence de plexus nerveux sous-muqueux, hypertrophie des filets nerveux)
    • malformation ano-rectale (malposition, sténose)
  • Causes médicales :
    • maladie coeliaque
    • mucoviscidose
    • hypothyroïdie
    • allergie aux protéines de lait de vache (PLV)
    • perturbation métabolique : hypocalcémie, acidose tubulaire, hypomagnésémie
    • POIC (pseudo-obstruction intestinale chronique)
    • infirmité motrice cérébrale
    • troubles neurologiques médullaires
    • traitement médicamenteux

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Constipation simple

  • Si fécalome et douleur abdominale intense :
    • lavement évacuateur (10mL/kg, moitié eau et moitié NaCl 0,9%, maximum 1 litre, mélangé avec 1 normacol et 2 ampoules de vaseline)

MEDICAMENTS 

Laxatifs

  • Posologie à adapter au transit : augmenter ou diminuer les doses pour un transit normal 
  • Traitement prolongé puis décroissance très progressive des doses
Laxatifs osmotiques
  • Lactulose : Duphalac ® solution buvable 10g/15mL, godet doseur de 2,5 à 30 mL 0,25 g/kg/j en 1 prise
  • Polyéthylène glycol : Forlax® sachet 4g, 10g
    • 1 an : 4g/j 
    • 1 à 4 ans : 4 à 8 g/j 
    • 4 à 8 ans : 8 à 12 g/j 
    • > 8 ans : 10 à 20 g/j
    • contre-indication : intolérance au fructose
Laxatifs lubrifiants 
  • Huile de parrafine :
    • Lansoyl® 1 c-à-c à 1 c-à-s/j
    • risque de fuite huileuse par l’anus 

Surveillance

CLINIQUE 

  • Disparition des douleurs abdominales
  • Evacuation de selles

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

  • Syndrome sub-occlusif
  • Suspicion de maladie de Hirschsprung

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de douleurs

ORDONNANCE DE SORTIE

Constipation simple

  • Laxatif : cf supra

Constipation organique 

  • Traitement de la cause

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Constipation simple  

  • Alimentation comportant des fruits et légumes 
  • Hydratation suffisante, en limitant les sodas
  • Horaires réguliers de défécation 
  • Activité physique régulière
  • Intérêt pédagogique chez l’enfant avec rétention stercorale :
    • montrer aux parents et à l’enfant qu’il est indispensable de manger mieux, boire plus
Encoprésie 
  • Prise en charge psychologique
 

Rééducation ano-rectale par Biofeedback

  • Méthode efficace mais dont l’indication doit rester limitée dans le temps et être réservée à un petit nombre de constipations sévères (échec des mesures hygiéno-diététiques et traitements laxatifs à forte dose) 

Mécanisme / description

Sur le plan physiologique

  • Le côlon = système propulsif jusqu’au niveau du sigmoïde 
  • Le système recto-anal, avec un rectum normalement vide = système capacitif 
  • Sphincters interne et externe = système résistif

La constipation peut résulter de plusieurs mécanismes

  • Ralentissement du transit intestinal
  • Défaut de relaxation du sphincter anal interne voire d’une hypertonie du sphincter anal externe
  • Chez l’enfant, c’est dans la très grande majorité des cas ce deuxième mécanisme qui est en cause

Bibliographie

  • NASPGAN : Recommandations de septembre 2006, JPGN 2006 ; 43(3) E1-E13 
  • Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the pediatric patient: an overview and pharmacologic considerations. J Pediatr Health Care. 2010 Nov-Dec;24(6):385-99
  • Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child. 2007 Jun;92(6):472-4

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO

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