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Appendicite


Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

  • Toute douleur abdominale peut être une appendicite aiguë
  • Urgence chirurgicale la plus fréquente
  • Mortalité de 0,2 à 0,8%. Un retard au diagnostic peut augmenter la mortalité à 20% chez les patients > 70 ans et augmenter le taux de perforation notamment chez les jeunes < 18 ans et patients > 50 ans
  • Age médian = 22 ans
  • Le sex ratio homme/femme est de 1,4

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre (rarement > 38,5°C) ou apyrexie
  • Etat général conservé
  • Anorexie

Spécifiques

  • Douleur débutant en péri-ombilical puis migration en FID (sensibilité et spécificité d'environ 80%)
  • A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
  • Peut être accompagnée de nausées et vomissements (généralement après le début de la douleur et non avant)
  • Diarrhée ou constipation dans < 20% des cas

CONTEXTE

Terrain

  • Sujets jeunes

Antécédents

  • Absence d'appendicectomie

Circonstances de survenue

  • Le plus souvent, les symptômes datent de moins de 48h. Peut être plus long chez le patient âgé ou si perforation
  • Dans ¼ des cas, une histoire douloureuse similaire peut être retrouvée

EXAMEN CLINIQUE

Douleur abdominale

  • De la simple sensibilité péri-ombilicale ou en FID à une vraie défense au point de Mac Burney ou alentours (3 à 5 cm autour)
  • Douleur à la décompression, à la percussion
  • En cas de péritonite :
    • douleur provoquée à la toux volontaire (péritonite localisée)
    • défense généralisée voire contracture

Toucher rectal

  • Douleur ou non du cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)
  • Le TR ne sert donc pas réellement pour le diagnostic d'appendicite mais celui d'une éventuelle irritation péritonéale

Toucher vaginal

  • Douleur du cul de sac postérieur (peut être normal)

Probabilité clinique : score de Mantrels

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette urinaire

  • Normale
  • Peut aussi retrouver une pyurie, une hématurie

ECG en cas de forte suspicion d'appendicite dans le cadre du bilan pré-opératoire

CIMU

  • Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

  • Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (> 10 500) à PNN (> 75%) et élévation de la CRP
  • Un bilan biologique normal n'élimine pas le diagnostic

Ionogramme sanguin

  • Créatinémie pour réalisation d'un TDM
  • A la recherche de troubles ioniques si vomissements

Bêta-HCG systématique chez la femme en âge de procréer pour le diagnostic avant la réalisation d'imagerie (radio de thorax, TDM)

Bilan préopératoire en cas de doute :

  • Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA

IMAGERIE

Fonction des habitudes

Echographie

  • Si examen normal s'assurer que l'appendice a été vu

TDM abdominopelvien (examen de référence) avec injection de produit de contraste et opacification basse 

  • Il permet :
    • de faire le diagnostic (diamètre appendiculaire = 7mm, infiltration de la graisse péri-appendiculaire, présence ou non d'un stercolithe)
    • de rechercher des signes de gravité (abcès, épanchement localisé ou généralisé)

ASP

  • Aucune indication

Radio de thorax

  • Uniquement après 40 ans
  • Ou bien en cas d'ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ....)

Diagnostic étiologique

  • Hyperplasie lymphoïde pouvant entraîner l'obstruction luminale (Crohn, gastroentérite, amibiase, infection respiratoire, rougeole, MNI)
  • De façon moins fréquente :
    • parasites
    • matériels étrangers
    • tuberculose
    • tumeurs

Diagnostic différentiel

  • Gynécologiques
    • GEU à droite
    • kyste ovaire droit symptomatique
    • salpingite
  • Urinaires
  • Pyélonéphrite
  • Colique néphrétique
  • Gastro-entérite
  • Iléite (inflammatoire : maladie de Crohn et infectieux)
  • Diverticulite du côlon droit
  • Cancer du colon droit
  • Diverticule de Meckel

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Laisser à jeun +++
  • VVP : B26 : 2000 mL/j
  • Antalgiques (fonction du niveau douloureux : protocole douleur):
    • Perfalgan® : 1g x 3 / j
    • Spasfon® : 2 amp x 3 / j
  •   Prévenir rapidement le chirurgien digestif en vue d'une intervention en urgence

Surveillance

CLINIQUE

  • Douleur (EN)
  • Abdomen/h
  • Température, PA, FC/h
  • Diurèse/4h

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Admission en chirurgie digestive

Mécanisme / description

  • L'obstruction de la lumière appendiculaire est la première cause d'appendicite
  • Elle entraîne une distension de l'appendice due à l'accumulation de liquide intraluminal
  • Un drainage lymphatique et veineux inefficace va entraîner une invasion bactérienne de la paroi appendiculaire pouvant aller jusqu'à la perforation et l'évacuation de pus dans la cavité péritonéale
  • L'incidence est moins importante en cas de régime avec fibres car celui-ci diminue la viscosité des fèces donc le temps de transit

Auteur(s) : Karine PAUTRAT, Ilham ARROUBI

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