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Fièvre récente de l'adulte


Spécialité : symptomes /

Points importants

  • Définition : température mesurée > 37°5C ou < 36°C.
  • En fonction de son évolution dans le temps et de l’amplitude de ses oscillations, on définira différents types de fièvres orientant plus volontiers vers telle étiologie.
  • Fièvre ne veut pas dire infection
  • Une fièvre bien tolérée ne justifie pas de traitement en urgence sauf chez la personne âgée avec température > 38°5C. Seul le traitement étiologique est justifié
  • Tout patient adressé pour fièvre, retrouvé apyrétique doit être considéré comme fébrile. Cette fièvre peut évoluer par pics brefs. Faire une enquête sur la prise de la température elle-même, les médicaments pris,…Importance de l’anamnèse
  • Elle représente 9% des motifs d’admission en réanimation et 56% des décès. Qui dit sepsis sévère dit lutte contre la montre. SAVOIR RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES D’ALERTE.

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux (diagnostic positif de fièvre et recherche de signes de gravité) 

  • La température centrale est mesurée par voie rectale ou buccale. Les mesures tympaniques ou cutanées sont sources d’erreurs
  • Signes de gravité :
    • troubles de conscience, agitation, obnubilation, crise comitiale
    • polypnée
    • tachycardie
    • marbrures des genoux et des coudes
    • tâches purpuriques
    • sensation de soif
    • muqueuses sèches
    • nausées, vomissements

Spécifiques (orientation étiologique) 

  • Perte d’appétit
  • Frissons vrais (+ en faveur d’une étiologie infectieuse)
  • Douleurs
  • Manifestations pulmonaires, urinaires, neurologiques, digestives, porte d’entrée cutanée, gynécologiques

CONTEXTE

  • Anamnèse complète de la fièvre

Circonstances de survenue 

  • Date de la première mesure de la température
  • Modalités d’apparition (brutale, progressive)
  • Evolution dans le temps (plateau, oscillations)
  • Toute fièvre de plus de 5 jours n’est pas virale

Traitement

  • Quels traitements antipyrétiques pris à quelle posologie ? avec quelle efficacité ?
  • Quels autres traitements pris (AINS, corticoïdes, antibiotiques ,…)

Terrain 

  • Age, sexe
  • Conditions de vie
  • Voyages récents
  • Chez le vieillard, les signes locaux d’infection peuvent être très discrets
  • Ne pas oublier les dates des dernières règles

Facteurs de risques

  • Conduites additives
  • Travail
  • Activité physique 

Antécédents 

  • Rechercher en particulier tous les causes d’immunodéficience, patient splénectomisé, drépanocytaire
  • Existence de matériel implanté

EXAMEN CLINIQUE

  • Patient entièrement déshabillé
  • Examen consigné et horodaté
  • Tolérance, signes de gravité :
    • température > 39°C, prise en charge rapide
    • FR > 20/min
    • tachycardie
    • PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
    • cyanose, marbrures, déshydratation, pli cutané, langue rôtie
    • troubles de la conscience, agitation, crise comitiale
    • troubles de la coagulation : purpura (entourer les différentes tâches purpuriques), hématomes sous cutanés.
    • pas de diurèse depuis plus de 12 heures (sondage urinaire immédiat)

TOUT SIGNE DE MAUVAISE TOLERANCE => APPEL DE LA REANIMATION

  • Recherche étiologique :
    • l’examen clinique est complet à la recherche d’une étiologie en particulier infectieuse avec recherche d’une porte d’entrée

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 à maintenir > 92%
  • ECG : recherche d’une souffrance myocardique, d’un trouble du rythme, d'une dyskaliémie
  • Hémoglobine capillaire : recherche  d’une déglobulisation 
  • BU et ECBU. bilan étiologique, recherche myoglobinurie, ionogramme urinaire.
  • Glycémie capillaire : décompensation diabétique

CIMU

  • Fonction de la gravité

Signes paracliniques

Sont guidés par le contexte pour répondre au double objectif diagnostic étiologique et de gravité

BIOLOGIQUES

  • NFS : GB > 12.000 ou < 4.000 et / ou 10% d'éléments immatures. L’absence d’hyperleucocytose est un critère de gravité. Une leucopénie oriente vers : paludisme, typhoïde, brucellose, virose, leucémie.
  • Recherche anémie associée en particulier drépanocytose
  • Une thrombopénie évoque une CIVD, un paludisme, une leucémie aigue, une hémopathie ou un VIH
  • Bilan de Coagulation : Baisse du TP, du facteur V, CIVD, PDF
  • CRP : peu ou pas de valeur diagnostic ou pronostic
  • Ionogramme sanguin : recherche d’un trouble ionique, d’une insuffisance rénale
  • Bilan Hépatique : marqueur de pronostic vital surtout si hypoglycémie et baisse de TP et facteur V
  • CPK : recherche d’une rhabdomyolyse
  • Lactates : > 2 mmol/L signe de souffrance tissulaire
  • Gaz du Sang : PaO2< 80 mmHg  et normo ou hypercapnie > 42 mmHg : critère de gravité
  • Hémocultures : au moins trois de préférences au moment des pics fébriles

IMAGERIE

  • Radio de thorax : systématique chez la personne âgée, le patient immunodéficient, coma ou GDS anormaux

  • Les autres imageries seront guidées par le contexte

Diagnostic étiologique

  • Fièvre d’origine infectieuse :
    • la plus fréquente, la première à rechercher, sera  guidée par la clinique
    • bactérienne : ORL, Pulmonaire, Urinaire, Méningée, Digestive et cutanée
    • faire la distinction entre une infection communautaire et une infection nosocomiale chez un patient ayant été dans une structure hospitalière 8 jours avant
    • cas particulier du VIH
    • Chez la femme enceinte il faudra rechercher : une listériose, une pyélonéphrite, appendicite, cholécystite, infection amniotique ou cervicovaginale, la toxoplasmose
    • Au retour d’un voyage tropical : paludisme, fièvres typhoparatyphiques, salmonelloses, amibiase hépatique et hépatite virale représentent les ¾ des diagnostics étiologiques dans ce contexte
  • Fièvre non infectieuse :
    • excès de thermogénèse :
      • hyperthermie d’effort
      • hyperthermie maligne par neuroleptiques, anesthésie
      • delirium tremens
      • état de mal épileptique
      • intoxication par drogues (ectasy, cocaïne,..)
      • affection thromboembolique, néoplasique
      • pancréatite
    • Défaut de thermolyse :
      • hyperthermie d’exposition
      • déshydratation
      • dysfonction du système autonome
      • agents anticholinergiques
  • Troubles des fonctions hypothalamiques :
    • syndrome malin des neuroleptiques
    • accidents vasculaires cérébraux
    • encéphalite
    • traumatisme

Traitement

Le traitement de la fièvre est avant tout souvent étiologique

Le traitement symptomatique n’est indiqué que si la fièvre est mal supportée (> 39°5C chez l’adulte) ou > à 38°5C chez la personne âgée.

  • Moyens physiques :
    • patient déshabillé, endroit ventilé 
    • aspersion d’eau, linges humides sur le corps, refroidissement extracorporel
    • perfusions réfrigérées
  • Antipyrétiques :
    • paracétamol I.V. ou per os en fonction du tableau jusqu’ à 4 gr dans les 24h

Surveillance

  • Etat de conscience : confusion, agitation, convulsions, coma,…
  • Etat cutané : marbrures, purpura, ecchymoses, ictère.
  • Diurèse
  • Objectifs :
    • une PAM de 90 mmHg par remplissage vasculaire avec sérum physiologique
    • une SpO2 > 92% par oxygénation +/- libération des voies aériennes

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En réanimation

  • L’existence d’une détresse vitale justifie une admission en réanimation
  • PAS <  100 mmHg
  • Score de Glasgow < 12
  • Température > 40°C
  • Doivent être pris en compte les éléments de comorbidité liés au terrain et les résultats des examens paracliniques

En salle

  • Toute fièvre présente depuis plus de 5 jours (> 38°5C adulte jeune et > 38°C personne âgée) sans orientation clinique doit être hospitalisée pour bilan étiologique
  • Les indications d’hospitalisation sont à considérer en fonction de l’étiologie, du terrain, de la présentation clinique du malade, de l’environnement social

CRITERES DE NON HOSPITALISATION

  • Fièvre < 40°C chez adulte jeune ou < 39°C chez personne âgée
  • Fièvre de moins de 36 heures
  • Terrain sain, absence de signe de gravité. Pas de difficulté sociale majeure
  • Examen clinique négatif

ORDONNANCE ET RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Donner par écrit :
    • consignes de surveillance
    • traitement antipyrétique et conseil de consultation du médecin de famille dans les 48 heures

Bibliographie

  • Urgences Médicales Axel Ellrodt 
  • Hyperthermie de l’adulte et coup de chaleur ; P. Hausfater, B. Riou ; EMC-Urgences

Auteur(s) : Bertrand GALICHON

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