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Traumatismes de la hanche


Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Chez le sujet jeune, le pronostic est fonctionnel
  • Chez les personnes âgées, la prise en charge des pathologies causales prime car elles engagent le pronostic vital (IDM, AVC, Intoxication médicamenteuse)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux 

  • Douleur intense (évaluation EVA ou EN)
  • Impotence fonctionnelle
  • Attitude vicieuse du membre inférieur

Spécifiques 

  • Fonction de la nature du traumatisme

 CONTEXTE 

Terrain

  • Sujet âgé, de sexe féminin
  • Chutes à répétition                    

Traitement usuel 

  • Psychotropes et anticoagulants

Antécédents

  • Ostéoporose      

Circonstances de survenue

  • Chez le sujet jeune :
    • accident de la voie publique
    • accident du tableau de bord
    • chute d'un lieu élevé
    • accident de sport.
  • Chez la personne âgée :
    • chute de sa hauteur          

 EXAMEN CLINIQUE 

 Fracture du col fémoral

  • Raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm
  • Rotation externe du pied, abduction du membre
  • Impotence fonctionnelle totale sauf en cas de fracture engrenée
  • Douleur à la palpation du creux inguinal

Fracture trochantérienne

  • Raccourcissement et rotation externe de la diaphyse fémorale
  • Impotence fonctionnelle totale
  • Douleur à la palpation de la face latérale de la hanche

Luxation de la tête fémorale

  • Position vicieuse de la hanche, fixée
  • La luxation iliaque (la plus fréquente) : tête fémorale dans la fosse iliaque, membre raccourci, en extension, adduction et rotation interne

Lésions associées fréquentes

  • Fracture du cotyle, fracture de la tête fémorale, paralysie du nerf sciatique : troubles sensitivo-moteurs périphériques
  • Une plaie hémorragique ou une plaie en regard du triangle de scarpa, évoque une lésion de l'artère fémorale associée
  • Une plaie de la région fessière, siégeant dans le quart inféromédial, évoque une lésion du nerf sciatique associée
  • Signes de choc :
    • marbrures
    • tachycardie, HoTA,
    • extrémités froides
    • oligurie
    • polypnée
    • troubles de la conscience
  • Signes locaux de gravité :
    • ischémie distale
    • troubles sensitivo-moteurs périphériques    

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Fonction de la gravité clinique et/ou des pathologies causales associées

  • ECG systématiquement (étiologie de la chute, pré-opératoire)
  • Hémoglobine capillaire si signes de choc ou plaie
  • Glycémie capillaire (étiologie de la chute)
  • BU (étiologie = infection urinaire)                   

CIMU

  • Tri 2 à 5 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Rechercher une pathologie médicale responsable de la chute
    • NFS (anémie)
    • ionogramme sanguin (désordre hydroélectrolytique)
    • réatinine, CPK (rhabdomyolyse)
    • troponine si douleur thoracique ou anomalies ECG
    • bilan infectieux en cas de fièvre
  • Prélever un bilan préopératoire si indication chirurgicale
  • Prélever un bilan prétransfusionnel en cas de plaie hémorragique siégeant sur un trajet artériel                    

 IMAGERIE

  • Bassin de face + hanche face et profil si suspicion clinique de fracture                      
  • Bassin de face + ¾ obturateur et alaire si suspicion clinique de luxation du col
  • + radiographie du fémur face et profil si le traumatisme survient sur une prothèse de hanche afin de visualiser la queue de la prothèse
  • TDM à 24-48 heures si l'examen clinique est évocateur d'une fracture et si le bilan radiologique ne montre pas de lésion (certaines fractures ne peuvent être visualisées initialement)

Diagnostic étiologique

  • Chute de sa hauteur (toutes les étiologies de chutes sont impliquées)
  • Accident Voie Publique

Diagnostic différentiel

En cas de douleur de hanche sans traumatisme identifié, penser à 

  • Coxopathie
  • Fracture de fatigue
  • Sciatique
  • Ostéosarcome
  • Coxite
  • Pathologie musculo-tendineuse
  • Pathologie d'insertion des muscles de la cuisse (quadriceps, ischio-jambiers)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

  • En cas de traumatisme avec EVA ou EN > 6 :
    • déshabillage par découpage, respecter la position antalgique
    • pose d'une voie veineuse de bon calibre
    • bilan pré-opératoire
    • remplissage vasculaire en fonction de l'état hémodynamique
    • analgésie parentérale fonction de l’intensité douloureuse (paracétamol IV, morphiniques)
    • anesthésie locorégionale (bloc iliofacial) si recommandée
    • en cas de signes locaux distaux de gravité, prévenir d'emblée le chirurgien tout en continuant la stabilisation initiale
  • En cas de plaie hémorragique siégeant sur un trajet artériel :
    • compression sur la plaie
    • pose de deux voies veineuses de bon calibre
    • remplissage vasculaire
    • bilan prétransfusionnel
    • prise en charge chirurgicale immédiate au bloc

Suivi du traitement 

  • Fracture du col fémoral :
    • c'est une urgence chirurgicale : 100% de nécrose au bout de 24h par atteinte de l'artère circonflexe
    • Garden I ou II : ostéosynthèse
    • Garden III ou IV : ostéosynthèse ou prothèse en fonction de l'âge et de l'état physiologique du patient
    • remise en charge précoce afin de prévenir les complications du décubitus prolongé (escarres, phlébite, infection urinaire)
    • en cas d'intervention retardée : traitement orthopédique par traction collée
    • si l'état clinique ne peut supporter un traitement chirurgical : soins de nursing afin d'éviter les complications du décubitus
  • Fracture trochantérienne :
    • traction collée à visée antalgique aux urgences
    • mise en condition du malade avant de l'opérer
    • intervention chirurgicale à programmer en urgence ou en urgence différée lorsqu'il y a nécessité de corriger un désordre hydroélectrolytique ou métabolique, d'adapter les thérapeutiques
    • traitement de choix : ostéosynthèse
    • en cas de fracture très instable ou de grande ostéoporose : prothèse
    • prévention des complications du décubitus
    • prévention de l'ostéoporose et de l'ostéomalacie
  • Luxation de la tête fémorale :
    • l'objectif est de préserver la tête fémorale
    • le risque de nécrose de la tête fémorale est plus grand lorsque la réduction se fait après un délai de 6 heures
    • réduction orthopédique, sous anesthésie générale, par traction sur genou fléchi
    • le traitement chirurgical est réservé à la luxation irréductible, la fracture associée du col fémoral, la présence d'un fragment osseux intra-articulaire

MEDICAMENTS 

Surveillance

CLINIQUE 

  • Douleur, SpO2, PA, FC, signes locaux / h

 PARACLINIQUE

  • Hémoglobine capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

  • Toute fracture ou luxation de hanche doit être hospitalisée en service de chirurgie orthopédique
  • En présence de signe de gravité clinique, une hospitalisation en service de réanimation s’imposera

CRITERES DE SORTIE 

  • Contusion simple de hanche
  • Marche possible

ORDONNANCES DE SORTIE

  • Traitement antalgique PO
  • ±anti-inflammatoires PO
  • Cannes anglaises pour appui partiel

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Repos de la hanche
  • Marche éventuelle avec appui partiel à l’aide de cannes anglaises

Mécanisme / description

Fracture du col fémoral, 4 types (classification de Garden)

_841 Classification de Garden

_842 Photo Classification de Garden

  • Garden I : déplacement de la tête en valgus sur le col, les travées sont verticalisées au niveau de la tête par rapport au col
  • Garden II : pas de déplacement, les travées osseuses ne sont pas déplacées
  • Garden III : déplacement de la tête en varus sur le col, les travées osseuses de la tête sont horizontalisées
  •  Garden IV : grand déplacement de la tête qui n'a plus de cohésion avec le col, les travées osseuses redeviennent parallèles à celles du col

Fracture trochantérienne, 5 types en fonction du niveau du trait 

  • Cervico-trochantérienne : située à la jonction entre le col et le massif des trochanters
  • Pertrochantérienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter
  • Intertrochantérienne : le trait est horizontal, entre les 2 trochanters
  • Sous-trochantérienne : en dessous du massif trochantérien
  • Trochantéro-diaphysaire : le trait descend dans la diaphyse fémorale

Auteur(s) : Fatya ASSADI

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