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Fractures : coude


Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

  • Les fractures du coude ou les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont des lésions localisées à la partie distale du segment brachial, intéressant le ¼ inferieur de l’os dans sa portion extra-articulaire et dans sa portion articulaire tant huméro-ulnaire qu’huméro-radiale
  • Fractures du coude : 16% de l’ensemble des fractures
  • 70 % des fractures de l’enfant siègent au membre supérieur
  • Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus menacent le coude essentiellement d'enraidissement
  • Elles sont le plus souvent articulaires et leur prise en charge obéit aux règles du traitement de la traumatologie osseuse articulaire : réduction exacte, ostéosynthèse stable et rééducation précoce
  • Il faut  considérer la proximité des axes vasculo-nerveux, le risque non négligeable d'infection et la propension particulière du coude à s'enraidir
  • Il faut ainsi envisager successivement les bases fonctionnelles et anatomiques, l'anatomie des traits de fractures et leurs classifications, les possibilités thérapeutiques et les règles de mises en application de ces traitements
  • Le gros problème de toutes ces fractures est la récupération de l'extension complète du coude après rééducation intensive
  • Le traitement a pour but de rétablir la congruence articulaire et de permettre une rééducation précoce
  • Classification
    • _843 Classification des fractures du coude
                     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

  • Patient avec impotence fonctionnelle totale
  • Douleur

CONTEXTE 

 Circonstances de survenue 

  • Deux pics de fréquence l'un entre 20 et 40 ans touchant principalement des sujets masculins l'autre entre 60 et 70 ans à prédominance féminine
  • L'étude des mécanismes note :
    • dans le premier groupe : des traumatismes à haute énergie :
      • accidents de la voie publique
      • chute d'un lieu élevé
      • traumatismes par choc direct (coude de portière)
    • dans le deuxième groupe : la fréquence des chutes de sa hauteur
  • Pic de fréquence aussi entre 4 et 8 ans avec une légère prédominance masculine

Facteurs de risque 

  • Chez les personnes âgées, le facteur de risque le plus important est l'ostéoporose.

EXAMEN CLINIQUE 

#MEDIA_915

#A l'inspection 

  • Patient avec impotence fonctionnelle totale en position du traumatisé du membre supérieur (attitude de Dessault.) : Le patient se tient coude fléchi, avant-bras contre le corps soutenu par le membre supérieur opposé. La douleur est vive, le coude rapidement volumineux
  • Coude oedématié et déformé
  • Perte des repères anatomiques du coude
  • L'ouverture cutanée est fréquente (de 10 à 25 % des cas)
  • Rechercher l’axe vasculo-nerveux (nerf radial, extension du poignet ; sensibilité du premier espace inter osseux dorsal)

Les 3 troncs peuvent être atteints de façon variable

  • Le nerf cubital est probablement le plus exposé dans les mécanismes de déformation en valgus
  • Il faut également rechercher systématiquement une lésion du plexus brachial (douleurs à la percussion en sus et sous-claviculaire, contraction isométrique du deltoïde, des pectoraux, du grand dorsal, recherche d'un syndrome de Claude Bernard Horner)
  • Rechercher les lésions capsulo-ligamentaire associées

Chercher une douleur, une déformation et une ecchymose

Chercher une douleur à la flexion-extension du coude

A la palpation, la tête radiale est douloureuse et ce d’autant plus qu’on y associe une pronosupination s’il y a une fracture de l’extrémité supérieure du radius

Elargissement antéro-postérieur

L’avant bras paraît plus court (Luxation du coude ou fracture de l’olécrane)

Pronosupination très douloureuse

  • La palpation de la tête radiale est douloureuse et ce d’autant plus qu’on y associe une pronosupination. (Fracture de la tête radiale)
  • Gonflement externe, excès de pronation, douleur à la pression de la fossette sous-épicondylienne et surtout blocage à la pronosupination
  • L’olécrane fait saillie en arrière
  • La palette humérale est en avant
  • Extension du poignet incomplète et hyposensibilité du premier espace inter-osseux dorsal (Lésion du nerf radial)
  • Mouvement de pronosupination avec son avant-bras difficile et douloureux

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

  • Bilan préopératoire si indication du traitement chirurgical

IMAGERIE 

  • Faire des radiographies du coude de face (une face de l’humérus) et profil pour identifier le trait de facture et une éventuelle luxation
  • Les clichés du coude face et profil indiquent les traits de fracture, le déplacement, le volume et la position des fragments quand il y a arrachement

Signes directs de fracture 

  • Visualisation du trait de fracture

Signes indirects de fracture 

  • Déplacement des lignes graisseuses péri articulaires :
    • refoulement du liseré antérieur coronoïdien et apparition du liseré postérieur; ces anomalies témoignent d’une HEMARTHROSE
  • Modification des rapports articulaires normaux :
    • incidence de profil, le prolongement de la ligne humérale antérieure coupe normalement le noyau condylien dans son tiers postérieur
    • incidences face et profil, le prolongement de l’axe de la diaphyse radiale coupe normalement le centre de l’épiphyse condylienne

Si on a un doute sur l'interprétation des radios, demander des clichés du coude normal pour comparaison.

En cas de fracture de la tête radiale, on demande une radiographie du poignet face et profil à la recherche d’une dislocation radio-cubitale inférieure

La radiographie standard ne donne parfois qu’une idée partielle et on a recours à d’autres examens utiles : écho, IRM

Diagnostic différentiel

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

  • Un traitement antalgique selon l’EVA est indispensable
  • Leur traitement a pour but de rétablir la congruence articulaire et permettre une rééducation précoce
  • Membre immobilisé dans une attelle radio transparente : faire des radiographies du coude de face et profil pour identifier le trait de facture et éventuelle luxation
  • La qualité du résultat du traitement dépend de la rapidité de la réduction en urgence
  • La prise en charge des traumatismes complexes du coude nécessite une triple compétence orthopédique, vasculaire et plastique d’où l’importance de la cohésion Interservices Urgences, Radiologie, et Chirurgie Orthopédique

Méthodes 

  • Traitement orthopédique :
    • ne s’adresse qu’aux fractures non déplacées
    • assuré par une immobilisation plâtrée type BABP coude à 90° de flexion et poignet en position neutre
    • doit être de très courte durée, maximum 5-6 semaines
    • sera suivie d’une rééducation active

_873 - - - Plâtre brachio-antéro-palmaire

Autres points à retenir 

  • Toute réduction doit être suivie d’une radio de contrôle
  • Un plâtre circulaire peut être confectionné à condition d’être bien garni, surveillé pendant les 48-72h qui suivent  et doit être enlevé en cas d’intolérance (risque de syndrome de Volkman)
  • Un BAB est confectionné à 90º (sauf pour l’olécrane)
  • En présence d’œdème précoce, mettre une attelle en attendant sa résorption
  • En présence de plaie laisser une fenêtre
  • Les fractures articulaires doivent toujours être réduites par traitement chirurgical

Mécanisme / description

  • L’articulation du coude est formée de 3 articulations :
    • huméro-cubitale : se fait entre la trochlée et la grande cavité sigmoïde du cubitus, elle assure la flexion extension du coude
    • huméro-radiale : entre le condyle externe et la tête radiale, elle intervient dans la flexion extension et la pronosupination
    • radio-cubitale supérieure : formée par la tête radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus, elle est unie par le ligament annulaire. Elle intervient dans la pronosupination.
  • Le plus souvent, ces fractures sont dues à une chute sur la paume de la main dans une position variable de flexion du coude et de pronosupination de l’avant bras.
  • Les fractures par choc directe secondaire à une chute sur le coude en flexion sont plus fréquentes, sans oublier les fractures par contraction violente du tendon tricipital qui réalise une fracture du sommet de l’olécrane
  • Le mécanisme le plus fréquent est l’hyperextension à la suite d’une chute sur la main, coude et poignet en extension et avant-bras en pronation
  • Pic de fréquence entre 4 et 8 ans avec une légère prédominance masculine
  • On peut distinguer trois niveaux lésionnels :
    • le coude haut : fractures supra-condyliennes et refends inter-condyliens
    • le coude moyen : fracture-luxation du coude, à travers les condyles et ou trans-olécranienne
    • le coude inférieur : fracture haute des deux os de l'avant-bras

LE MECANISME LESIONNEL

  • Il s'agit toujours d'un traumatisme direct soit à haute énergie, soit avec écrasement :
    • haute énergie : accident de la voie publique le plus souvent (motard, coude de portière, accident de train)
    • écrasement : machine agricole, industrielle, pétrins. Cette composante d'écrasement est souvent majeure
    • balistique : il faut distinguer les armes de guerre à haute vélocité, les armes " civile " de calibre variable, et enfin, les armes de chasse

Algorithme

 

  • Algorithme fracture distale de l’humérus

_844 Algorithme Algorithme fracture distale de l'humérus

  • Algorithme fracture du col du radius

 

_845 Algorithme Algorithme fracture du col du radius

 

  • Algorithme fracture de l’extrémité supérieure du cubitus

_846 Algorithme Algorithme fracture de l'extrémité supérieure du cubitus

  • Algorithme traumatisme du coude

 

_847 Algorithme Algorithme traumatisme du coude

Bibliographie

  • MARZELLE J, TREVIDIC P, PERNES JM; KOVARSKY S, BORIE H. Traumatismes ostéovasculaires stratégie thérapeutique. - Maitrise orthopédique N° 104 1, 24-30.
  • TOH S., TSUBO K., NISHIKAWA S., INOUE S., NAKAMURA R., HARATA S. Long-standing non-union of fractures of the lateral humeral condyle. J. Bone Joint Surg., 2003, 84 A (4): 593-598
  • ROBERT M., LONGIS B., MOULIES D., ALAIN J.L. Les fractures du condyle latéral chez l’enfant. A propos de 45 cas. Ann. Chir. 1984, 38: 621-626.
  • LONGIS B., PEYROU P., MOULIES D. Les fractures du condyle latéral de l’humérus chez l’enfant. Le coude traumatique de l’enfant, p 71-79 ; Collection de pathologie locomotrice et de médecine orthopédique n°44, Ed Masson, Paris 2001.
  • LAUNAY F., LEET A.I., JACOPIN S., JOUVE J.L., BOLLINI G., SPONSELLER P.D. Lateral humeral condyle fractures in children: a comparison of two approaches to treatment. J. Pediatr Orthop. 2004, 24 (4): 385-391.

Auteur(s) : Wahid BOUIDA

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