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Angines


Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /

Points importants

  • Définition = infection des amygdales palatines voire du pharynx
  • Etiologie infectieuse = origines virale majoritaire dans 50 à 90% des cas ou bactérienne (streptocoque ß hémolytique du groupe A = SGA)
  • Rare chez adulte
  • Test discriminant les angines à SGA = le TDR ou test de diagnostic rapide
  • Morbi-mortalité corrélée à l'apparition de complications post-streptococciques des angines à SGA : RAA, GNA et complications septiques locales ou générales
  • Seules les angines à SGA justifient un traitement antibiotique par amoxicilline (en dehors des très exceptionnelles infections à Corynebacterium diphteria, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

  • Fièvre
  • Odynophagie - dysphagie

Non spécifiques

  • Vomissements
  • Céphalées
  • Altération de l'état général

Signes d'étiologies

  • Angine à SGA :
    • tableau aigu
    • fièvre élevée
  • Angine virale :
    • tableau progressif
    • fièvre peu élevée
    • cortège infectieux ORL viral (rhinorrhée, toux, enrouement)

CONTEXTE

Terrain

  • Enfant > 3 ans avec pic d'incidence entre 5-15 ans, rare chez adulte (à tout âge)
  • Immunodéprimé

Antécédents

  • ORL :
    • angines récidivantes
    • angine à SGA
    • sinusite / amygdalite chronique
  • Généraux : RAA
  • Allergique : pénicilline

Traitement

  • Prise récente d'antibiotiques (dose / durée)

Circonstances de survenue

  • Epidémie (hiver et début du printemps)
  • Voyage en zone d'endémie (Afrique, DOM-TOM)
  • Statut vaccinal en particulier diphtérie / DTPolio
  • Contage

Facteurs déclenchants

  • Contage
  • Contact orogénital
  • Infection virale ORL

Facteurs risque de RAA

  • Antécédent personnel de RAA
  • Et âge 5-25 ans
  • Et séjours en régions d'endémie de RAA
  • Ou facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivités fermées)
  • Ou ATCD multiples d'angines à SGA

EXAMEN CLINIQUE

Examen général

  • Etat général - hydratation
  • Hyper - hypothermie
  • Etat hémodynamique et signes de choc périphériques
  • Évaluation fonctions respiratoires hautes
  • Clinique en rapport avec terrain immunodéprimé

Signes spécifiques - examen buccal

  • Angine érythémateuse (la plus fréquente) ou « angine rouge » :
    • pharynx et amygdales érythémateux avec hypertrophie amygdalienne
  • Angine érythémato-pultacée ou « angine blanche » :
    • oropharynx érythémateux avec exsudat pultacé (enduit gris jaunâtre, punctiforme ou en traînées, mince et friable, facilement dissocié, ne débordant pas la surface amygdalienne)
  • Angine vésiculeuse :
    • exsulcération revêtement épithélial, succédant à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et piliers
  • Angine ulcéreuse :
    • ulcération unilatérale, profonde, recouverte d'un enduit nécrotique
  • Angine pseudo-membraneuse (ou à fausses membranes) :
    • fausse membrane nacrée, pouvant déborder la région amygdalienne sur la luette, le voile et ses piliers

Signes d'étiologies - examen buccal

  • Aspect de l'oropharynx n'est pas prédictif de l'angine à SGA
  • Angine « rouge » :
    • virale
    • angine à SGA : signe pathognomonique = purpura voile
    • 1er signe d'une scarlatine (angine érythémateuse + énanthème avec langue « framboisée »)
    • maladie infectieuse d'origine microbienne
  • Angine « blanche » ou érythémato-pultacée :
    • virale
    • angine à SGA
    • streptocoque hémolytique non A
    • staphylocoque
    • pneumocoque
    • Pasteurella tularensis (tularémie)
    • Toxoplasma gondii (toxoplasmose)
  • Angine pseudomembraneuse :
    • mononucléose Infectieuse (primo-infection à virus Epstein-Barr) : angine érythémato-pultacée + purpura du voile du palais + fausses membranes grisâtres d'aspect nécrotique
    • diphtérie (Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans) : fausses membranes blanchâtres, épaisses, adhérentes et hémorragiques + paralysie vélopalatine
    • autres, rares : staphylocoques, streptocoques, pneumocoques ou autres syndromes mononucléosiques (CMV, HIV)
  • Angine ulcéreuse et nécrotique :
    • angine de Vincent : mauvais état bucco-dentaire, dysphagie unilatérale, haleine fétide
    • chancre syphilitique : ulcération superficielle indolore siégeant le plus souvent à gauche + induration
  • Angine vésiculeuse :
    • angine herpétique - virus herpès simplex : vésicules unilatérales)
    • herpangine (virus coxsackie groupe A) : vésicules bilatérales sur le voile du palais + luette + pilier loge amygdalienne ± gingivo-stomatite herpétiforme)
  • Autres types = angines gangréneuses, nécrotiques :
    • germes anaérobies sur terrain débilité (diabète, insuffisance rénale, hémopathies)

Signes régionaux

  • Adénopathies cervicales :
    • consistante unique (angine à SGA)
    • polyadénopathies cervicales diffuses (MNI ou HIV)
    • adénopathie principale avec adénopathies satellites indolores (chancre syphilitique)

Signes généraux

  • Cortège viral ORL :
    • toux + coryza
    • enrouement
    • diarrhée
    • conjonctivite (angine virale)
  • Zona du V ou du IX (angine VZV)
  • Dyspnée laryngée (diphtérie)
  • Hépatosplénomégalie (MNI)
  • Asthénie +++ (MNI, diphtérie)
  • Rash cutané de type urticaire ou roséole ou maculo-papuleux (primo-infection VIH)
  • Rash scarlatiniforme (angine à SGA)
  • Rash maculopapulaire après prise de pénicilline (MNI)

Recherche de complications locorégionales

  • Trismus réflexe + adénopathies cervicales + haleine fétide + voix sourde et nasonnée associée à une asymétrie de l'oropharynx + bombement du voile du palais + oedème de la luette (phlegmon amygdalien)
  • Inflammation de la région faciale (cellulite cervico-faciale)
  • Dysphagie, dyspnée inspiratoire fébrile (abcès rétropharyngé)
  • Douleur à la palpation du sinus maxillaire - écoulement pharyngé postérieur (sinusite maxillaire)
  • Otalgie (OMA)
  • Placard inflammatoire rétro-auriculaire (mastoïdite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • En cas de disponibilité, test de diagnostic rapide :
    • test discriminant entre angines à SGA et autres angines, recommandé chez tout patient ayant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
    • réalisable en box (prélèvement de gorge), résultat rapide (5 minutes)
    • sensibilité 95% - spécificité 95%
    • réalisation si score de Mac Isaac > ou = 2 

CIMU

Situations cliniques

  • Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
  • Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
  • Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CIMU

  • Situation A = tri 5
  • Situation B = tri 4
  • Situation C = tri 3
     

Signes paracliniques

  • Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
  • Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
  • Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

BIOLOGIE

Situation A

  • Prélèvement pharyngé en cas de test de diagnostic rapide négatif et facteur de risque de RAA (cf. chapitre facteurs déclenchants) et en cas d'allergie aux béta-lactamines
  • En fonction des tableaux cliniques :
    • Cas de zona de l'adulte jeune : recherche MST avec sérologie VIH
    • En cas de chancre syphilitique : TPHA-VDRL et sérologie VIH + prélèvement pharyngé avec mise en évidence du tréponème (rare) + dépistage partenaire(s)

Situation B

  • A discuter selon situation clinique :
    • présence de signes de déshydratation :
      • ionogramme sanguin - urée - créatinine (troubles natrémie - fonction rénale)
    • si fièvre :
      • bilan infectieux standard
      • NFS (hyperleucocytose à PNN)
      • CRP
      • hémocultures
  • En fonction des tableaux cliniques :
    • MNI :
      • NFS : syndrome mononucléosique avec hyperlymphocytose avec des lymphocytes de grande taille hyperbasophiles
      • MNI-test
      • à discuter, bilan hépatique complet (cytolyse hépatique)
    • en cas de diphtérie :
      • prélèvement pharyngé envoyé immédiatement au laboratoire à la recherche du bacille de Loeffler puis mise en culture

Situation C

  • Phlegmon amygdalien :
    • bilan infectieux : NFS - CRP
    • ± ponction - aspiration (pour bactériologie) par aiguille fine par ORL sous ALR
    • bilan préopératoire : TP/TCA - ionogramme sanguin - urée - créatinine - groupe sanguin 1ère détermination - RAI
  • Cellulite faciale
  • Abcès rétropharyngé
  • Mastoïdite
  • En cas sinusite maxillaire, OMA : pas de biologie

IMAGERIE

Situation A : pas d'imagerie

Situation B : pas d'imagerie

Situation C :

  • En cas de suspicion abcès rétro-pharyngé ou cellulite de la face : TDM cervico-thoracique avec injection
  • En cas de suspicion de sinusite maxillaire : radiographie des sinus de face et de profil ± TDM facial à distance
  • En cas de suspicion mastoïdite : TDM du rocher

Diagnostic étiologique

Virus (50 à 90% des cas)

  • Adénovirus (5%)
  • Rhinovirus
  • Virus parainfluenzae
  • Herpes simplex (5%)
  • Epstein- Barr virus
  • CMV
  • VIH

Bactéries

  • Streptocoque béta-hémolytique groupe A (15% angines)
  • Streptocoque Groupe C, G et F (10%)
  • Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticus (5%) : scarlatine-like
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Haemophilus Influenzae
  • Diphteria Corynebacterium
  • Autres = Francisella tularensis, Yersinia, Corynebacterium ulcerans
     

Diagnostic différentiel

  • Cancer de l'amygdale : ulcération amygdalienne persistante
  • Angine de Duguet (dans tableau fièvre typhoïde) : ulcérations superficielles longitudinales et indolores des piliers antérieurs du voile du palais
  • Allergie
  • RGO
  • Épiglottite
  • Brûlure par toxiques chimiques
  • Aphtose (maladie de Behçet)
  • Zona pharyngien (atteinte du nerf glosso-pharyngien)
  • Manifestations buccopharyngées d'une hémopathie, conséquence d'une neutropénie
     

Traitement

  • Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
  • Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
  • Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

Situation A et test de diagnostic rapide négatif = angine virale

  • Réhydratation per os
  • Antalgiques de pallier I ou II per os
  • En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
  • En cas de chancre syphilitique :
    • benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités IM en injection unique
    • en cas d'allergie pénicilline : doxycycline 100mg x 2 / jour pendant 15 jours
    • en cas de patient VIH + : benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités x 1 / sem pendant 3 semaines

Situation A et test de diagnostic rapide positif = angine à SGA

  • Réhydratation per os
  • Antalgiques de pallier I ou II per os
  • En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
  • Traitement spécifique = à instaurer dans les 9 jours suivants l'apparition des signes :
    • amoxicilline adulte 1 gx 2/ j pendant 6 jours
    • en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
      • céfuroxime-axétil 250 mg x 2/ j pendant 4 jours
      • proxétil 100 mg x 2/ j pendant 5 jours
      • céfotiam-hexétil 200 mg x 2/ j pendant 5 jours
    • en cas d'allergie aux blactamines : macrolides ou kétolides après réalisation d'un prélèvement pharyngé en raison du taux de résistances élevé des SGA (16-31%)
      • azithromycine 500 mgx1/j pendant 3 jours
      • josamycine 1 gx2/j pendant 5 jours
      • télithromycine 800 mgx1/j pendant 5j
      • ou pristinamycine 1gx2/jour pendant ³ 8 jours

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

  • Mesures symptomatiques :
    • réhydratation IV
    • antipyrétiques IV
    • antalgiques pallier II, rarement pallier III
    • en cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
    • à jeun, puis reprise progressive de l'alimentation liquide puis solide
  • Traitement spécifique :
    • même schéma d'antibiothérapie que la situation A - en dehors du tableau ORL angine virale
    • en cas de diphtérie :
      • sérothérapie antidiphtérique
      • antibiothérapie par pénicilline G 50 000 à 100 000UI/kg/j toutes les 6 à 8 heures pendant 14 jours (si allergie, érythromycine 1g en IV en 60 min 2 fois/j
      • isolement respiratoire sans attendre les résultats bactériologiques
      • IOT en cas de détresse respiratoire
    • en cas d'angine de Vincent :
      • pénicilline amoxicilline 1g en IV en 30 à 60 min
      • ± métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg

Situation C (angine compliquée)

  • Nécessite le recours ORL en urgence
  • Phlegmon amygdalien :
    • antibiothérapie
      • amoxicilline - acide clavulanique 1g IV en 30 min
      • ou C3G céftriaxone 1 à 2 g en IV en 5 à 15 min
      • + métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg
    • chirurgie ORL pour simple ponction - aspiration ou incision - drainage si abcès collecté (incision verticale du pilier antérieur, suivie d'un débridement à la pince)
  • Cellulite cervico-faciale
  • Abcès rétro-pharyngé
  • Mastoïdite
  • Exceptés = Sinusite, OMA
     

Surveillance

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

  • Clinique : tolérance clinique
  • Paraclinique : pas de surveillance

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

  • Clinique :
    • tolérance clinique
    • en cas de diphtérie, surveillance paramètres respiratoire (SpO2 - FR) + dyspnée + signes de lutte respiratoire
  • Paraclinique : pas de surveillance

Situation C (angine compliquée)
Phlegmon amygdalien, cellulite face, abcès rétro-pharyngé, sinusite, OMA, mastoïdite

  • Clinique :
    • douleur/h
    • T°/4h
       

Devenir / orientation

  • Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
  • Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
  • Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CRITERES DE SORTIE DU SAU

  • Situation A = angine virale - à SGA sans signes généraux
  • Situation B = situation angine virale avec signes généraux à discuter
  • Situation C = sinusite maxillaire, OMA

CRITERES D'ADMISSION

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

  • NB : si suspicion de diphtérie : isolement respiratoire immédiat nécessaire - maladie à déclaration obligatoire DDAS (en cas d'isolement Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de la toxine)

Situation C (angine compliquée)

  • En service ORL et/ou soins intensifs

ORDONNANCE DE SORTIE

  • (cf traitement)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

  • Reconsulter en ORL ou aux urgences en cas de persistance des symptômes après 72h d'antibiothérapie bien conduite et en cas d'échec clinique
  • En cas d'angine à SGA, les patients ne sont plus contagieux 24h après le début du traitement antibiotique (évolution favorable en 3-4 jours)
  • Respecter la posologie (dose et nombre de prises journalières) et la durée du traitement - pas d'automédication par AINS, ni corticoïdes, ni aspirine (risque de syndrome de Reye dans la situation A avec test de diagnostic rapide négatif)
  • Surveillance des complications à distance d'une angine à SGA :
    • glomérulonéphrite aiguë :
      • 1/100.000 angines non traitées
      • délai entre 10 à 20 jours
      • prévoir bandelette urinaire à 3 semaines (recherche protéinurie)
    • RAA :
      • 1/400 angines non traitées
      • délai entre 15 à 20 jours = relation inverse entre gravité de l'atteinte articulaire et risque de développement d'une atteinte cardiaque
      • surveillance par le médecin traitant de signes articulaires (poly / monoarthrites) et apparition d'un souffle cardiaque (insuffisance préférentiellement mitrale)
    • exceptionnelles :
      • chorée de Sydenham
      • nodosités de Meynet
  • En cas de chancre syphilitique et sérologie VIH positive, dépistage et traitement des partenaires
  • Indication à une amygdalectomie (à distance de l'épisode aigu sans urgence) en cas d'angine à répétition (= 4/an), pathologies obstructives de l'oropharynx (syndrome d'apnée sommeil)

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

  • En cas de phlegmon amygdalien, à distance, indication d'une amygdalectomie
  • En cas d'angine de Vincent, à distance, soins dentaires
  • En cas de cas avéré de diphtérie (isolement de Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de toxine) :
    • remise à jour de la vaccination antidiphtérique dT
      • à concentration réduite préconisée chez une personne en contact étroit
      • à concentration normale chez les enfants : sauf si on peut retrouver une vaccination avec au moins les doses, dont la dernière date de moins d'un an, sinon doses additionnelles pour compléter la protection vaccinale
    • traitement prophylactique par érythromycine quel que soit le statut vaccinal
       

Mécanisme / description

Angine

  • Transmission par voie aérienne
  • Incubation 2-5 jours
  • Invasion locale par production de protéases et de toxines extra-cellulaires

Rhumatisme articulaire aigu

  • Mécanisme encore incertain
  • Certaines protéines de membrane du SGA sont similaires aux antigènes des sarcomères myocardiques et des valves cardiaques
  • Réponse immunitaire retardée lors d'une angine à SGA sur structures cibles (myocarde - valves cardiaques)
  • Production de toxines et réponse immunitaire anormale contre l'hôte

Glomérulonéphrite aiguë

  • Mécanisme encore incertain
  • Formation de complexes antigène-anticorps contenant antigène streptococcique
  • Affinité pour les glomérules rénaux
  • Dépôt au niveau des glomérules rénaux en raison de la taille des complexes
  • Activation du complément et réaction inflammatoire locale
     

Algorithme

_903 Algorithme Algorithme : angine aiguë

Bibliographie

  • Recommandations de l'AFSSAPS 2005 : infections des voies respiratoires hautes, Christian Chidiac
  • Recommandations pour l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes, AFSSAPS 2005. www.orl-france.org 
  • Guide des vaccinations, édition 2006, dossier Varia, www.inpes.sante.fr 
  • Le Pajolec C., Angines, p. 1248 - 1250 in Urgences médico-chirurgicales adulte Carli, Riou, Télion - 2e édition, édition Arnette
  • Harold K Simon, Pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
  • John R Acerra, Pharyngitis, 2007, www.emedicine.com
  • Koko Aung, Viral pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
  • Duvuru Geetha, Glomerulonephritis poststreptococcal, 2008, www.emedicine.com
     

Auteur(s) : Hélène BELLANGER, Albéric GAYET

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