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Ostéomyélite/arthrite aiguë de l'enfant

Enfant
Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

  • Fièvre et impotence fonctionnelle (boiterie) constituent les signes cliniques d’appel qui doivent faire pratiquer NFS + CRP/PCT et Hémoculture, une radiographie comparative F+P des membres, une échographie de l’articulation (notamment de la hanche) et, dans le doute, une scintigraphie au 99Technétium ou une IRM.
  • Hémocultures et, le cas échéant, ponction osseuse (rarement réalisée) ou articulaire (au moindre doute) sont essentielles pour identifier le germe responsable et sa sensibilité aux antibiotiques.
  • Une antibiothérapie probabiliste doit être instituée en urgence par voie veineuse, dès les prélèvements effectués (en pratique 2 hémocultures, car la ponction articulaire voire osseuse prend du temps à organiser). Elle sera ensuite adaptée aux résultats des hémocultures et de la ponction articulaire.
  •  Le relais per os sera possible si l’évolution clinique est favorable, le germe sensible à une antibiothérapie per os, la tolérance digestive voire la compliance parentale bonnes

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

  • La symptomatologie est souvent brutale
  • Fièvre > 39°C souvent associée à des frissons

Spécifiques

  • Impotence fonctionnelle totale du membre (la douleur est intense).
  • La localisation préférentielle de l’ostéomyélite aiguë est l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia : le gonflement et la rougeur sont localisées ; la palpation métaphysaire est douloureuse.
  • Celle de l’arthrite septique est le genou : mobilisation articulaire limitée par la douleur, avec gonflement et parfois rougeur
  • Chez l’adolescent, l’ostéomyélite peut être révélée par une thrombophlébite fébrile
  • Chez le nouveau-né ou le jeune nourrisson, la hanche est la localisation la plus fréquente dont le diagnostic est difficile (valeur de l’échographie)

CONTEXTE 

Terrain 

  • Chez l’enfant drépanocytaire au retour d’Afrique : colonisation digestive et atteinte de la muqueuse digestive (CVO abdominale)

Traitement usuel 

  • Antibiotiques

Antécédents

  • Drépanocytose
  • Déficits immunitaires primitifs ou secondaires

Facteurs de risque

  • Staphylococcus aureus sécréteur de la toxine de Panton et Valentine (LPV) : L’infection est volontiers multifocale ou étendue d’emblée (association d’une infection ostéo-articulaire à une myosite adjacente). Compliquée d’une thrombophlébite septique de contiguïté
  • Nourrisson < 3 mois

Circonstances de survenue

  • Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson : favorisé par des prélèvements sanguins faits au talon.

EXAMEN CLINIQUE 

  • Peut s’accompagner de frissons et de signes de sepsis (tachypnée, tachycardie)
  • L’impotence fonctionnelle d’un membre peut être au premier plan :
    • refus de marcher
    • boiterie
    • limitation ou gonflement des parties molles ou articulaires
  • Bien souvent, la symptomatologie locale est frustre notamment chez le jeune nourrisson, et il faut savoir penser à une ostéomyélite aiguë devant une fièvre sans point d’appel clinique net

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Aucun n’est spécifique (FC, PA, FR, SpO2, Température)
  • Une douleur intense doit faire évaluer la douleur par une échelle d’hétéro-évaluation EDIN, COMFORT chez le petit enfant, ou d’auto-évaluation (échelle des visagesEVA) chez l’enfant et la traiter par des antalgiques adaptés.

CIMU

  • Tri 2-3 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

  • NFS + plaquettes : hyperleucocytose avec polynucléose, thrombocytose
  • Elévation franche de la CRP et de la PCT, du fibrinogène
  • Bactériologie :
    • le germe n’est isolé que dans ~50% des ostéomyélites aiguës et dans 30% des arthrites septiques
    • l'’isolement de la bactérie est réalisé par hémoculture (2 hémocultures séparées de 10 -15 minutes – volume de sang 2mL < 2 ans – 5mL entre 2 et 10 ans – 10mL > 10 ans)
    • ponction articulaire (systématique en cas d’arthrite) ou ponction osseuse (rarement réalisée) effectuée sous AG suivie d’un lavage articulaire en cas de pus
    • les abcès des parties molles doivent être également drainés.

IMAGERIE 

Ostéomyélite aiguë

  • Les radiographies osseuses initiales ne montrent au plus qu’un simple épaississement des parties molles
  • L’échographie peut détecter un abcès périosté
  • La scintigraphie au 99Tc confirme le diagnostic en montrant un foyer d’hyperfixation métaphysaire
  • L’IRM révèle des zones de la métaphyse en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et/ou des abcès sous-périostés

Arthrite aiguë

  • Radios osseuses :
    • peuvent montrer des signes indirects d’épanchement intra-articulaire (élargissement de l’interligne, flou articulaire, épaississement des parties molles) 
  • Echographie :
    • épanchement intra-articulaire de la hanche
  • Scintigraphie et l’IRM :
    • intérêt surtout dans les articulations profondes (sacro-iliaques, vertébrales, sterno-claviculaires)

Diagnostic étiologique

  • Staphylococcus aureus est le plus fréquent (~50% des cas) ; il est sensible à la méticilline dans ~90% des cas.
  • Chez l’enfant < 3 ans, Kingella kingae apparaît comme un pathogène majeur (intérêt de la PCR sur le liquide articulaire)
  • Les autres bactéries sont plus rares :
    • Strepto A et S. pneumoniae (< 10% des cas)
    • Strepto B et E. coli chez le nourrisson < 3 mois
  •  Salmonella sp. presque exclusivement chez l’enfant drépanocytaire

Diagnostic différentiel

Devant une boiterie ou une douleur osseuse isolée (généralement sans fièvre associée)

  • Fracture osseuse (dite « en cheveu »)
  • Hémarthrose traumatique

Devant une boiterie ou une douleur osseuse fébrile

  • Leucémie aiguë (lame de la NFS relue par un hématologiste, myélogramme)
  • Tumeur osseuse bénigne ou maligne

Devant une atteinte mono-articulaire profonde (sacro-iliaque) ou poly-articulaire

  • Maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet)
  • Dermatomyosite etc.

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

 Stabilisation initiale 

  • Antibiothérapie probabiliste en 1ere intention par voie veineuse 

_782 Tableau Antibiothérapie probabiliste en 1e intention par voie veineuse

Suivi du traitement 

  • Adaptation de l’antibiothérapie à H24 ou H48 :
    • si hémoculture positive : ajouter gentamicine 5 mg/kg/24h pendant au moins 48h
  • Adaptation en fonction du germe isolé et de l’antibiogramme

_783 Tableau Adaptation en fonction du germe isolé et de l'antibiogramme

MEDICAMENTS 

Antibiotiques utilisés par voie veineuse 

_784 Tableau Antibiotiques utilisés par voie veineuse

Antibiotiques utilisés par voie orale

_785 Tableau Antibiotiques utilisés par voie orale

Surveillance

CLINIQUE

  • Tuméfaction, œdème et autres signes locaux
  • Douleur échelle d’hétéro-évaluation EDIN, COMFORT chez le petit enfant, ou d’auto-évaluation (échelle des visagesEVA)
  • FC, PA, FR, SpO2, Température / 6 heures

 PARACLINIQUE

Dosage antibiotiques dans le sang

  • Aminosides, en cas de traitement prolongé (> 5 jours) : taux résiduel
  • Vancomycine, systématiquement : pic et résiduel (discontinu) ou résiduelle (continu)
  • Quinolones, lors du relai per os
  • Chez l’enfant drépanocytaire (VD large, T1/2 diminué)
  • Chez tous les enfants avec échec thérapeutique

CRP, NFS et éventuelle imagerie si échec thérapeutique 

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Service d'hospitalisation

  • Tous les enfants (antibiothérapie par voie IV)

Réanimation

  • Signes de choc ou mauvaise tolérance clinique

CRITERES DE SORTIE

  • Possibilité d’un relai per os :
    • galénique adaptée à l’âge
    • répartition des prises dans la journée compatible avec une vie normale
    • tolérance digestive (si vomit, réhospitalisation pour reprise d’une antibiothérapie IV)
    • bonne compréhension des parents
  • Douleur gérable au domicile avec palier 1

 ORDONNANCE DE SORTIE

Durée d’antibiothérapie 

_786 Tableau Durée d'antibiothérapie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Prescription d’antifongiques pendant toute la durée du traitement antibiotique

  • Amphotéricine B orale (Fungizone®) 50 mg/kg/24h en 3 prises ; suspension buvable 1 mL = 100 mg ou gélule 250 mg
  •  Reconsulter en cas d’aggravation

Mécanisme / description

  • Infection par voie hématogène des métaphyses des os longs ou des épiphyses (richement vascularisées) au contact des cartilages de croissance et/ou des articulations, généralement dues à Staphylococcus aureus et Kingella Kingae (maladie des griffes du chat), mais aussi à Streptocoques du groupe A ou B (nourrisson < 3 mois) ou à S. pneumoniae, parfois à bacilles à Gram-négatif comme E. coli (nourrisson < 3 mois) ou Salmonella sp. (enfant drépanocytaire de retour d’Afrique). 

Bibliographie

  • Infections ostéo-articulaires de l’enfant. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (Suppl2)
  • Grimprel E, Lorrot M, Haas H, et al. Infectiopns ostéo-articulaires : propositions thérapeutiques du Groupe de Pathologie Infectieuse (GPIP) et de la Société Française de Pédiatrie (SFP). Arch Pédiatr 2008 ; 15 (Suppl 2)
  • Lorrot M, Illhareborde B. Infections ostéo-articulaires de l’enfant. Rev Prat 2008 ; 22 (n°804)
  • Recommandations de pratique clinique : infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). Quelle antibiothérapie systémique, comment l’administrer, quelle durée, quelle surveillance ? SPILF, SOFCOT 2008.
  • Gutteriez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am 2005 ; 52 :779-94
  • Dohin B, Gillet Y, Kohler R, et al. Pediatric bone and joint infections caused by Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J 2007 ; 26 :1042-8.
  • Illhareborde B, Bidet P, Lorrot M, et al. New real-time PCR-based method for Kingella kingae DNA détection : application to samples collected from 89 children with acute arthritis. J Clin Microbiol 2009 ; 47 :1837-41.

Auteur(s) : Jean-Christophe MERCIER, Mathie LORROT

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