Bienvenue Sur Medecine Pro


Asthme aigu de l'adulte


Spécialité : pneumologie /

Points importants

  • Prévalence 5-6% en France
  • 50% de l’asthme de l’enfant persistent à l’âge adulte
  • 2% des patients se présentant aux urgences
  • Mortalité en décroissance mais encore plus de 1 000 décès /an en France
  • La gravité initiale et l'orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP (qui s'exprime en % par rapport à la théorique) ou mieux, au DEP optimal
  • DEP > 50 % = crise modérée, DEP entre 30 et 50 % = crise sévère, DEP < 30 % = asthme aigu grave (AAG)
  • Les ß 2 agonistes inhalés sont toujours le traitement prioritaire
  • L'asthme débutant chez le sujet âgé est un asthme cardiaque jusqu’à preuve du contraire 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

  • Fièvre (rare chez l’adulte)

Spécifiques

  • Dyspnée
  • Sueurs
  • Agitation
  • ± Orthopnée

 CONTEXTE 

Terrain 

  • Environnement socioéconomique défavorisé
  • Homme

 Traitement usuel 

  • Traitement de fond de l’asthme (dose de corticoïdes inhalés, corticothérapie orale)
  • Traitement autre (cardiologique…)

 Antécédents

  • Sinusite
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Cardiopathie associée
  • Contrôle de l’asthme dans les semaines précédentes
  • Niveaux de contrôle de l’asthme

_787 Tableau Niveaux de contrôle de l'asthme

 Facteurs de risque d’AAG

  • Patient vivant seul
  • Asthme ancien 
  • Précarité psycho-sociale
  • Maladie psychiatrique
  • Asthme sous traité
  • Absence de suivi médical régulier
  • Déjà hospitalisé/intubé pour une crise d'asthme
  • Homme
  • Non observance du traitement
  • Intolérance ou allergie médicamenteuse (AINS, aspirine, pénicilline…)
  • Utilisation de Béta bloquants
  • Consultation récente aux Urgences

Circonstances de survenue

  • Durée de la crise :
    • crise suraiguë si durée < 6h :
      •   10-20% des cas
      •   le plus souvent chez l’homme
      •   surtout due à allergènes, aspirine, stress, exercice
    • crise progressive si durée > 6h voire plusieurs jours :
      •   le plus souvent chez la femme
      •   surtout due à une infection bronchique

 EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire recherche

  • Sueurs, cyanose, FR
  • Difficulté à parler (sans problème / une phrase / 3 mots / impossible : faire lire un texte)
  • Tirage intercostal, sus-clavier, sus-sternal
  • Sibilants, symétrie (attention au pneumothorax)
  • Signes de surinfection bronchique (expectoration purulente)

CRITERES DE GRAVITE

Durée de la crise

  • Crise suraiguë (spastique, de gravité brutale)

Syndrome de menace

  • Aggravation en quelques jours
  • Augmentation de la fréquence des crises
  • Augmentation  de la gravité des crises
  • Résistance au traitement usuel
  • Augmentation de la consommation de médicament
  • Diminution progressive du DEP

Asthme instable

  • Augmentation de la fréquence des crises
  • Gêne respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes
  • Variations diurnes de DEP > 30%
  • Résistance au traitement habituel de la crise
  • Augmentation de la consommation de ß 2 mimétiques
  • Aggravation au petit matin

Signes d'AAG

  • Crise inhabituelle ou rapidement progressive
  • Difficulté à parler ou à tousser
  • Orthopnée, dyspnée importante
  • Agitation, sueurs, cyanose
  • Signes de lutte, tirage
  • FR ≥ 30 / min
  • FC ≥ 120 bpm
  • DEP < 30 % de la théorique (voir abaques)
  • Normo ou hypercapnie

Signes d’alarme

  • Impossibilité de parler
  • Troubles de la conscience, coma
  • Silence auscultatoire
  • Pauses respiratoires, gaps
  • Collapsus
  • Arrêt cardiaque

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 : facteur tardif de gravité
  • DEP :
    • indispensable à mesurer avant traitement (noter dans le dossier si impossible du fait de la détresse du patient)
    • la meilleure de 2 à 3 mesures successives
    • noter la valeur absolue mais surtout la valeur par rapport au DEP théorique
    • la valeur théorique (max) est idéalement la meilleure valeur qu’a eu le patient hors cirse (sinon voir abaques)
  • ± ECG :
    • signes droits de cœur pulmonaire aigu
    • si diagnostic différentiel avec un asthme cardiaque

CIMU

  • Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

Uniquement si crise sévère

  • GDS + lactates :
    • si SpO2 < 90%. L’hypoxémie qui est bien corrélée à la SpO2, est utile pour déterminer le degré d’obstruction bronchique et de retentissement métabolique
    • normo ou hypercapnie (AAG)
  • Ionogramme sanguin (hypokaliémie)
  • NFS (hyperleucocytose ou éosinophilie)
  • CRP (si contexte infectieux broncho-pulmonaire)

 IMAGERIE 

Radiographie de thorax

  • Uniquement si décision d’hospitalisation
  • Recherche :
    • hyperinflation pulmonaire avec horizontalisation des côtes
    • pneumothorax, pneumomédiastin
    • foyer de pneumopathie 

Diagnostic étiologique

Recherche d'un  facteur déclenchant

  • Infection respiratoire (cause la plus fréquente) :
    • crise progressive (> 6h voire plusieurs jours)
    • composante inflammatoire importante
  • Allergènes, aspirine, AINS, ß bloquant, stress, exercice (hyperventilation, air froid et sec) :
    • provoquent plutôt des crises suraiguës (< 6h) à composante spastique prédominante
  • Changements de temps, augmentation importante de l’humidité, pollution
  • Particules organiques : coton, graines
  • Non observance thérapeutique 

Diagnostic différentiel

  • Asthme cardiaque (OAP)
  • Exacerbation aiguë de BPCO
  • Emphysème
  • Inhalation de corps étranger
  • Bronchiolite
  • Pneumopathie
  • Dilatation des bronches
  • Mucoviscidose 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Traitement initial

  • Monitorage non invasif de la FC, PA, SpO2, FR et du DEP
  • Voix  veineuse périphérique de bon calibre si crise sévère ou AAG + NaCl 0,9%
  • Oxygénothérapie au masque facial si SpO2 à l’air ambiant < 95%
  • Nébulisations toutes les 20 min pendant la 1ère h :
    • avec masque + nébuliseur :
      •   si DEP initial > 30% de la théorique : ß 2 mimétique seul
      •   si DEP initial ≤ 30% ou ß 2 mimétique + Bromure d’ipratropium
    • débit de gaz vecteur toujours compris entre 6 et 8 L/min :
      •   gaz = air si SpO2 ≥ 95%
      •   gaz = oxygène si SpO2 < 95%
      •   NB : si, malgré l’O2 en gaz vecteur, la SpO2 reste < 95%, ne pas augmenter le débit du nébuliseur (pour garder le bon diamètre des particules = 5 µ) mais ajouter de l’O2 en sonde nasale
  • Corticothérapie systématique IV (AAG) ou per os (asthme aigu modéré à sévère) : 60 à 80 mg en dose initiale
  • Evaluation de la réponse à H1

 Traitement secondaire

  • Après les nébulisations de la 1ère  heure, continuer 1 à 2 fois/h en fonction de la réponse (voir paragraphe « MEDICAMENTS » ci-dessous)
  • Si non réponse à H2 (DEP < 70%) :
    • ajouter aux nébulisations du sulfate de magnésium IVSE sur 20 min
    • ß 2 agonistes IV en 3e intention seulement si non amélioration
  • Intubation à séquence rapide et ventilation contrôlée :
    • indications = signes d’alarme :
      •   forme d’emblée très grave (cyanose, collapsus, bradycardie, épuisement, bradypnée, arrêt respiratoire, agitation, coma). NB : tenter une nébulisation de ß2 agoniste et Bromure d’ipratropium tout en préparant le matériel d’intubation
      •   aggravation progressive malgré traitement médical optimal
    • pré oxygénation sous O2 pur pendant 3 min
    • induction par Kétamine  2 mg/kg IV et Célocurine 1 mg/kg IVL patient assis
    • allonger le patient dès la perte de conscience
    • intubation trachéale avec une sonde du plus gros diamètre possible (limiter les résistances expiratoires du circuit)
    • réglages initiaux du respirateur :
      •   mode : volume contrôlé ou pression contrôlée
      •   débit d’insufflation : constant
      •   volume courant : 6-8 mL/kg
      •   temps expiratoire : long (I/E = 1/3 à 1/5)
      •   débit inspiratoire instantané élevé : 100 L/min
      •   fréquence respiratoire basse : 6-10/min
      •   FiO2 élevée : > 60%
      •   pression de plateau < 30 cmH2O
      •   PEP : 0 cm H2O

 MEDICAMENTS

ß 2 mimétiques nébulisés

  • Première intention en nébulisation : effet bronchodilatateur le plus puissant et le plus rapide
  • 5 mg par nébulisation pour Salbutamol ou terbutaline
  • Délai d’action 3-5 min; Pic d’action 5-15 min
  • En nébulisation continue ou toutes les 20 min pendant la 1ère heure puis 1 à 2 fois/h

 Bromure d'ipratropium

  • Seulement si AAG (DEP initial ≤ 30%)
  • Systématiquement en association au ß2 mimétique pour chacune des nébulisations
  • Une glossette de 0,5 mg par nébulisation

 Corticothérapie

  • Action retardée mais potentialisation de l’effet des ß2 mimétiques
  • A donner systématiquement et le plus précocement possible (dans la 1ère heure)
  • Voie orale ou parentérale
  • 1 mg/kg d’équivalent prednisolone

Sulfate de magnésium

  • Seulement si AAG et non réponse à H2 au traitement initial
  • Action broncho-dilatatrice par effet anti-calcique sur les fibres musculaires lisses
  • Traitement de seconde intention
  • 2 g en IVSE sur 20 min

ß2 mimétiques en IVSE

  • Manque d’évidence pour l’indication des β2 agonistes IV (non évidence du bénéfice clinique)
  • Recommandations :
    • quand la thérapeutique inhalée est impossible ou inefficace
    • jamais de dose de charge en IVD
    • débuter à 1 – 2 mg/h
    • inutile d’augmenter les posologies > 5 mg/h

 Adrénaline

  • Commencer par 0,5 mg/h en IVSE uniquement si choc anaphylactique associé  

Surveillance

CLINIQUE 

  • Surtout DEP/h +++
    • dans l’AAG, si DEP devient > 50% à la 1ère heure => possibilité de ne pas être admis si pas de profil à risque
  • Sibilants
  • FR, PA, FC (tachycardie secondaire aux ß2 agonistes)/h
  • Sueurs
  • SpO2 continue

PARACLINIQUE

Dans l’AAG 

  • Kaliémie (hypokaliémie secondaire à l’administration des ß agonistes)
  • GDS 

Devenir / orientation

ORIENTATION PREHOSPITALIERE EN FONCTION DU DEP

Réévaluation après 1 ou 2 nébulisations : Clinique, DEP

  • Nette amélioration clinique et DEP > 80% :
    • soins sur place possible
    • auto-surveillance du DEP
    • rappeler si aggravation
    • visite du médecin traitant dans la journée
  • Signes peu sévères et DEP 50-80% :
    • transport médicalisé vers les Urgences
  • Aggravation, DEP < 50% :
    • transport médicalisé en réanimation

 CRITERES D’ADMISSION

  • Voir Algorithme fonction de l’évolution du DEP

 CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

  • DEP > 70% à H2
  • Sinon, DEP > 60% après 1 heure de stabilité après la dernière nébulisation (faire 2e bilan à H4)
  • Absence de signes cliniques (pas de sibilants)

 ORDONNANCE DE SORTIE DES URGENCES

Majoration du traitement de fond 

  • Corticoïdes inhalés (doses max. 1 500-2 000 µg)
  • Utilité des associations corticoïdes + ß2 longue durée :
    • ex : Seretide® 250 : 2 x 2/j ou Symbicort® 400 : 2 x 2/j pendant 1 mois
  • Corticoïdes PO type Solupred® (0,5 mg/kg pendant 10j) ou Cortancyl®
  • Augmenter le traitement de fond
  • ß2 mimétiques de courte durée : 2 inhalations en cas de gêne respiratoire, à renouveler au bout de 10 min en cas de mauvaise efficacité. Après 6 inhalations, contacter un médecin

 Traitement d'une surinfection bronchique éventuellement associée

 Ordonnance pour l’obtention d’un peak-flow

 RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Prendre régulièrement son traitement même si le patient a l’impression de se sentir mieux (ne jamais l’arrêter)
  • Mesurer son DEP (idéalement 2 fois/j à 12h d’intervalle ; si la différence est > 20%, prévenir son médecin traitant)
  • Prendre rapidement contact avec son médecin traitant
  • Arrêter le tabac et les atmosphères enfumées ou empoussiérées 
  • Ne pas utiliser d’oreiller, de traversin ou de couette en plumes mais en synthétique 
  • Aérer régulièrement les pièces
  • Eviter les climatiseurs 
  • Eviter de pratiquer une activité physique en cas de température extérieure très froide ou en cas de pics de pollution
  • Eviter la compagnie des animaux domestiques (chiens, chats, cobayes, hamster, oiseaux…)
  • Traiter rapidement toute infection respiratoire
  • En période de pollinisation, éviter les sorties à la campagne
  • Avoir toujours sur soi une ordonnance
  • Consulter rapidement ou faire le 15 si aggravation des symptômes

  

Algorithme

  • Algorithme fonction de l’évolution du DEP

 

  • _788 Algorithme Algorithme fonction de l'évolution du DEP

    Bibliographie

    • Révision de la troisième conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgences de 1998: prise en charge de l'AAG de l'adulte et de l'enfant
    • Joye F, Marion F., Broche C., Plaisance P., Guitteny S. Conduite à tenir devant une crise d'AAG de l'adulte. Presse Médicale. 2005
    • Salmeron S. Asthme aigu grave. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. 2007 ;6 :39-50 

    Auteur(s) : Anne-Laure POMEL, Johana MALKA

× Home
  • Pneumothorax
  • Apnées du sommeil
  • Sarcoïdose
  • Bronchiolite aiguë
  • Alcalose métabolique
  • Acidose respiratoire
  • Oedème pulmonaire lésionnel
  • Légionellose
  • Pleurésie
  • Pneumopathies aiguës communautaires
  • Douleur thoracique
  • Alcalose respiratoire
  • Toux
  • Tuberculose
  • Pneumomédiastin
  • Asthme aigu de l'enfant
  • Infections respiratoires basses de l'enfant
  • Infections respiratoires hautes de l'enfant
  • BPCO
  • Asthme aigu de l'adulte
  • Inhalation : corps étranger de l'enfant
  • Complications aiguës de l'adulte mucoviscidosique
  • Bronchite aiguë
  • × accueil
  • accueil
  • cardiologie
  • dermatologie
  • endocrinologie
  • gastro-enterologie
  • génito-urinaire
  • gynécologie
  • hematologie
  • infectieux
  • metabolisme
  • neurologie
  • ophtalmologie
  • orl
  • pathologies circonstancielles
  • pediatrie
  • pneumologie
  • psychiatrie
  • rhumatologie
  • stomatologie
  • symptomes
  • système immunitaire
  • toxicologie
  • traumatologie
  • vasculaire
  • A propos de l'auteur
  • page facebook
  • Fermer