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Dissection : carotide


Spécialité : neurologie / vasculaire /

Points importants

  • La dissection carotidienne est une des causes d'accident vasculaire ischémique quel que soit l'âge. 25 % des causes d'accident vasculaire ischémique chez les patients jeunes
  • La mortalité secondaire à une dissection spontanée de l'artère carotide interne est < 5 %. Celle d'une dissection secondaire à un traumatisme fermé est beaucoup plus importante
  • La moitié des patients victimes d'une dissection carotidienne spontanée développent un AVC dans les heures ou les jours qui suivent
  • Les accidents vasculaires cérébraux secondaires à une dissection par traumatisme fermé sont d'environ 3 % pour les grades I, allant jusqu'à 44 % pour les grades IV

  

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Penser au diagnostic chez un patient se présentant avec un déficit neurologique focal comprenant particulièrement les nerfs crâniens et après un traumatisme
  • Céphalées sévères, constantes
  • Douleur cervicale, faciale, orbitaire et homolatérale  à la dissection
  • Perte transitoire isolée de la vision, amaurose fugace
  • Hypoagueusie
  • Jusqu'à 20 % des patients peuvent se présenter avec des signes d'accident vasculaire ischémique sans aucun prodrome
  • Épistaxis important

CONTEXTE

Terrain

  • Généralement aux alentours de la cinquantaine
  • Tabac

Antécédents

  • HTA

Traitement

  • Prise de contraceptifs oraux
  • Traitement antihypertenseur

Circonstance de survenue

  • Traumatisme important ou mineur à type :
    • d'étirements (hyperextension, flexion et/ou rotation, manipulation par un chiropracteur, yoga, gymnastique, toux, éternuements)
    • ou de choc direct au niveau cervical (AVP, balle à haute vélocité)
  • Notion de strangulation ou de pendaison

EXAMEN CLINIQUE

  • Déficit neurologique focal
  • Hémiparésie
  • Paralysie oculomotrice
  • Syndrome de Claude-Bernard-Horner partiel avec myosis, déficit visuel et ptosis
  • Gonflement cervical
  • En cas d’AVP, signe de la ceinture de sécurité (ecchymoses cervicales et du thorax)
  • Toujours rechercher une dissection en cas de traumatisme du rachis cervical, maxillo-facial, de fracture de la base du crâne
  • Souffle carotidien

EXAMENS  PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Aucun examen biologique n'est à envisager si ce n'est :
    • une créatinémie en vue d'un scanner injecté ou d'une artériographie
    • en cas d'intervention chirurgicale, une NFS, un TP, TCA, un groupe Rhésus en termes de bilan préopératoire
    • un bilan de coagulation avant mise sous anticoagulants ou si le patient est déjà sous traitement anticoagulant

IMAGERIE

  • Scanner hélicoïdal injecté ou, plus rarement, ARM
  • Doppler 

Diagnostic étiologique

  • Le syndrome d'Ehlers-Danlos (SED) de type IV (ou syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire) est une pathologie héréditaire du tissu conjonctif caractérisée par des traits particuliers (acrogérie) chez la plupart des patients, une peau fine et translucide avec des vaisseaux sous-cutanés nettement visibles par transparence au niveau du thorax et de l'abdomen, des ecchymoses et des hématomes et une prédisposition à la survenue de complications sévères
  • Dysplasie fibromusculaire
  • Syndrome de Marfan
  • Syndrome polykystique rénal autosomique dominant
  • Traumatisme fermé d'impact important ou non
  • Traumatisme pénétrant

  

Diagnostic différentiel

  • Dissection de l'artère vertébrale
  • Migraine
  • AVC ou AIT
  • Intoxication au monoxyde de carbone
  • Compression de l'artère ou de la veine rétinienne

  

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Immobilisation cervicale par collier en cas de traumatisme
  • Anticoagulation par HNF à discuter (80 U/kg IV puis 18 U/kg/h)
  • Traitement antalgique en fonction de l’intensité douloureuse

  

Surveillance

  • Neurologique 

Devenir / orientation

  • Hospitalisation systématique en Neurologie ou chirurgie vasculaire 

Mécanisme / description

Déchirure de la paroi interne d'une des carotides au niveau cervical, secondaire à une augmentation de pression et résultant en un hématome intramural ou une dilatation anévrismale.

  • La dissection de la carotide interne peut-être intra ou, le plus souvent, extracrânienne. La dissection de la partie intracrânienne de la carotide interne est rare quelque soit l'âge car celle-ci est moins mobile et que la boîte crânienne absorbe la plupart de la force traumatique
  • La dissection carotidienne est multifactorielle. Elle est secondaire à des forces mécaniques (traumatisme fermé ou pénétrant, étirements) associées ou non à une artériopathie
  • La dissection débute par une déchirure de l'intima ou des vasa vasorum de la média. Le flux sanguin va disséquer progressivement l'artère, créant un hématome intramural amenant à un thrombus
  • Quelquefois, le plan de dissection se situe entre la média et l’adventice, entraînant un anévrisme. Ce dernier peut être source de micro-embols mais également de compression des structures voisines (fibres sympathiques, nerfs crâniens)

  

Bibliographie

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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