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Chute chez la personne âgée


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Définition personne âgée :
    • en théorie, seuil de 65 ans
    • en pratique, > 75 ans et présentant un état de fragilité :
      • état médico-psycho-social instable (troubles cognitifs, comportementaux ou sensoriels)
      • polypathologie
      • polymédication
      • augmentation du besoin d’aide dans la vie quotidienne
  • En France, les personnes âgées > 75 ans représentaient 8% de la population métropolitaine en 2002. Ils seront, selon l’INSEE, 9,6% en 2020 et 16,1% en 2040
  • Population à forte morbidité = 85% des personnes âgées de plus de 75 ans sont atteintes d’au moins une affection chronique
  • 12 à 14% de la totalité des passages dans les SAU :
    • motifs d’admission :
      • d’ordre médical dans plus de 80% des cas
      • les traumatismes (16%) sont souvent consécutifs à des chutes
  •  Prévalence des chutes = 10 à 25% chez les personnes de plus de 65 ans
  • Chute répétée = 2 chutes au moins sur une période de 12 mois 
  • Les chutes répétées sont à l’origine d’une forte morbi-mortalité :
    • accélération de la perte d’indépendance et de l’autonomie
    • taux élevé d’institutionnalisation secondaire (jusqu’à 40% des personnes âgées) 
  • La décision d’hospitalisation repose sur des données :
    • médicales (étiologie et conséquences de la chute associées aux co-morbidités)
    • sociales (autonomie préalable et secondaire à la chute, lieu de vie, structures d’aide en place, entourage) 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Signes de gravité

  • Liés directement à la chute :
    • alitement prolongé – séjour au sol > 1h
  • Liés à la maladie aiguë responsable de la chute :
    • malaise / syncope / palpitations / douleur thoracique
    • troubles de la conscience / coma / déficit neurologique constitué ou transitoire 
    • dyspnée

Signes spécifiques

  • Douleur
  • Impotence fonctionnelle

CONTEXTE 

Terrain 

  • Lieu de vie du patient
  • Intervenants (famille, personne de confiance, IDE, médecin traitant) du suivi habituel (avec leurs coordonnées)
  • Dépendance (score ADL)
  • Vérification du statut vaccinal :
    • en cas de plaie = vaccination anti-tétanique
    • en cas d’infection respiratoire = vaccination grippe saisonnière

Traitement usuel 

  • Au long cours :
    • psychotropes (benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques)
    • médicaments cardio-vasculaires (diurétiques, digoxine, anti-arythmiques, hypotenseurs)
    • hypoglycémiants
    • anticoagulants
  • Instauration récente :

Antécédents

  • Neurologiques, cardio-vasculaires, respiratoires
  • Diabète
  • Ostéoporose
  • Fractures en rapport ou non avec terrain ostéoporotique (en général, traumatisme de faible cinétique)
  • Allergie médicamenteuse vraie (en particulier antibiotiques tels que pénicilline) ou intolérance (antalgiques pallier II ou III)

 Facteurs de risque = Facteurs prédisposant

  • Age ≥ 80 ans
  • Sexe féminin
  • ATCD de fracture traumatique
  • Polymédication (> 4 médicaments)
  • Présence d’un trouble de la marche et/ou de l’équilibre par 2 tests cliniques (Station unipodale et Timed up & go test) :
    • station unipodale (évalue la capacité de la personne âgée à rester debout sur 1 pied au choix, pendant plus de 5 secondes) :
      • déclencher le chronomètre dès que le pied décolle du sol, l’examinateur se tenant derrière le patient, les bras légèrement écartés pour le sécuriser
      • normal si la personne est capable de tenir 5 secondes sur 1 jambe
      • anormale si  < 5 sec
    • timed up & go test :
      • évalue la marche et l’équilibre postural dynamique de la personne âgée
      • consiste à mesurer le temps (en sec.) mis pour se lever d’une chaise avec accoudoirs, marcher 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir
      • interprétation : test ≥ 20 secondes = facteur prédictif de risque de récidive de chute
    • NB : Il existe aussi un homologue non chronométré de ce test = Get Up and Go Test
      • est identique dans sa réalisation au Time up & Go Test
      • résultats exprimés en fonction d'une échelle cotée de 1 à 5
  • Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs
  • Arthrose des membres et/ou du rachis
  • Anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
  • Troubles de la sensibilité des membres inférieurs
  • Baisse de l’acuité visuelle
  • Syndrome dépressif
  • Déclin cognitif - score ISAR  

Circonstances de survenue = Interrogatoire du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance), permettant la recherche de la pathologie responsable de la chute. 

  • Y a-t-il eu :
    • un malaise et/ou une perte de connaissance ?
    • un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
    • un trouble de la conscience ? un vertige ?
    • un état fébrile, une pathologie infectieuse précédant la chute?
    • une prise de médicament hypoglycémiant ?

 EXAMEN CLINIQUE 

Examen général

  • Etat nutritionnel global :
    • calcul IMC (valeur < 21 = critère de dénutrition)
    • perte de poids récente (perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois, indique une dénutrition)
    • fonte musculaire (en particulier racines des cuisses)  
  • Fonctions supérieures (NB : recommandations de bonne pratique =  prévoir bracelet d'identification du patient en cas de présence de troubles cognitifs)
  • Hygiène
  • Signes de gravité :
    • troubles de la conscience / confusion
    • défaillance hémodynamique
    • détresse respiratoire
    • hypo/hyperthermie sévère
    • polytraumatisme

Examen spécifique

  • Signes cliniques liés aux conséquences de la chute :
    • douleur aiguë à la palpation ostéo-articulaire
    • déformation d’un membre
    • lésions cutanées / plaies / hématomes (anciens/récents)
  • Signes cliniques liés à la pathologie responsable de la chute :
    • auscultation cardio-pulmonaire :
      • arythmie
      • tachy-bradycardie
      • présence de souffle cardio-vasculaire en particulier fémoral, carotidien, abdominal, cardiaque, asymétrie auscultatoire
    • signes cliniques aigus d’insuffisance cardiaque droite et/ou gauche
    • signes de thrombose veineuse profonde
    • recherche d’un déficit sensitivomoteur, d’un syndrome pyramidal, d’une ataxie, d’un vertige (latéro-déviation, test de Romberg)
    • recherche d’un point d’appel infectieux
    • signes cliniques d’hypoglycémie
  • Signes de complications :
    • déshydratation  extra et/ou intra-cellulaire
    • hypothermie
    • points de compression cutanée
    • escarres au niveau des zones de pression (talons, sacrum)
  • Signes étiologiques :
    • baisse de l’acuité visuelle, hémianopsie latérale homonyme
    • syndrome dépressif  (mini GDS)
    • déclin cognitif (MMSE)
    • diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs (NIHSS)
    • arthrose des membres et/ou du rachis
    • anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
    • troubles de la sensibilité des membres inférieurs
    • hypotension orthostatique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Systématiques

  • Paramètres vitaux (PA, FC, SpO2, FR, Température) et score de Glasgow
  • NB : Attention, faible élévation de température chez la personne âgée  
  • Evaluation de la douleur par EVA ou EN

 A visée étiologique et/ou en cas de

  • Malaise et/ou perte de connaissance : ECG standard 12 dérivations (troubles du rythme, de conduction, anomalies de la repolarisation) 
  • Patient diabétique : glycémie capillaire (hypoglycémie) 
  • Signes cliniques directs ou indirects de saignement abondant : hémoglobine capillaire

 CIMU

Situations cliniques

  • Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
  • Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
  • Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence     

Signes paracliniques

  • Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
  • Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
  • Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 BIOLOGIQUES 

Systématique

  • Situation A :
    • ionogramme sanguin, urée, créatinine (insuffisance rénale aiguë, dysnatrémie, dyskaliémie)

Selon les circonstances

  • Situation A :
    • si diabétique : glycémie sanguine (hypoglycémie)
    • en cas de signe d’appel d’anémie : numération formule sanguine (anémie normochrome régénérative si caractère aigu)
    • selon l’examen clinique et la plainte responsable de la chute : bilan orienté
  • Situations A et B :
    • si séjour au sol > 1h : ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK (rhabdomyolyse), pH urinaire sur bandelette urinaire (acidose urinaire)

IMAGERIE 

Situations A, B et C

  • Si impotence ou douleur à la palpation osseuse : radiographie osseuse de la zone douloureuse
  • Si traumatisme crânien : TDM cérébral selon recommandations

Situations A et B

  • Uniquement en fonction de l’évaluation clinique :
    • EEG, Holter, ECG, écho-doppler TSA, échographie cardiaque, imagerie cérébrale 

Traitement

  • Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
  • Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
  • Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

  • Prise en charge des signes de gravité  = Situation A :
    • intubation – ventilation  si troubles de la conscience, coma
    • VVP et remplissage au NaCl 0,9% si défaillance hémodynamique
    • oxygénothérapie voir intubation si détresse respiratoire
    • réchauffement si hypothermie sévère
  • Prise en charge spécifique :
    • situations A, B et C :
      • traitement antalgique (per os, IV, loco-régional) adapté à EVA ou EN
      • réduction de luxation
      • traitement d’une plaie (agraphe, colle biologique, stéristrip)
      • mise à jour du statut vaccinal
      • discuter l’indication d’une couverture antibiotique (en particulier, fracture ouverte)
      • traitement orthopédique
      • traitement chirurgical (admission, transfert)
    • situations A et B : traitement adapté à la situation clinique
      • rhadomyolyse
      • hypoglycémie

  

Surveillance

  • Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
  • Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
  • Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 CLINIQUE 

Situation A

  • Paramètres vitaux (PA, FC, FR, SpO2, T°) et score de Glasgow

Situations A et B

  • Surveillance clinique selon la cause et les conséquences de la chute

Situations A, B et C

  • EVA ou EN

PARACLINIQUE 

Suivant la cause et les conséquences de la chute 

  • ECG
  • Ionogramme sanguin – créatinine, CPK
  • Glycémie capillaire
  • Radiographie contrôle post réduction / immobilisation

  

Devenir / orientation

  • Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
  • Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
  • Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 CRITERES D’ADMISSION

En service de soins continus- situation A

  • Considérer :
    • les facteurs physiologiques (conditionné par la gravité d’une pathologie intercurrente)
    • l’état fonctionnel
    • une défaillance antérieure d’organe
    • les facteurs liés au terrain (co-morbidités)
    • le score de dépendance (score ADL)
  • Discussion collégiale (médecin urgentiste et médecin de service de soins continus) intégrant également :
    • le souhait du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance)
    • le bénéfice attendu
    • le risque de dépendance définitive aux techniques de suppléance

En service d’hospitalisation

  • Situation A :
    • selon le score de dépendance (score ADL)
    • service de spécialité selon l’étiologie (cardiologie, neurologie, médecine interne, gériatrie aiguë …)
    • courte durée prévisible (en fonction des procédures locales) : UHCD. A défaut,  services de médecine interne, de gériatrie aiguë
  • Situation B :
    • si indication chirurgicale, service de spécialité (chirurgie orthopédique ou autres)
    • si absence d’indication chirurgicale, considérer l’impact du traumatisme sur la vie quotidienne en fonction :
      • des co-morbidités
      • du score de dépendance (score ISAR et score ADL)
      • des considérations sociales – structure « réceptrice » : lieu de résidence (domicile, institution) / aides en place, à mettre en œuvre (assistante sociale), existence d’un « réseau familial ou amical »)
    • possibilités :
      • longue durée prévisible = service type gériatrie moyen et/ou long séjour
      • courte durée prévisible =  soins de suite, rééducation, UHCD  
  • Situation C :
    • hospitalisation dépendante des données sociales = structure « réceptrice » / lieu de vie :
      • adaptée
      • à renforcer (évaluation nécessaire par assistance sociale)
      • impossible = service type gériatrie et/ou demande de long séjour
    • orientations envisageables :
      • hospitalisation longue durée prévisible : situations B et C = service type gériatrie et/ou demande de long séjour / situation B = service de soins de suite, rééducation
      • hospitalisation courte durée prévisible : situations A et B = service de spécialité (médicale ou chirurgicale) / situation A = services médecine interne, gériatrie aiguë ou unité d’hospitalisation de courte durée UHCD  

CRITERES DE SORTIE

Situations A, B et C

  • D’un point de vue médical :
    • situations A et B = amélioration du facteur médical précipitant après séjour en UHCD
    • situation B = conséquence de la chute ayant un impact mineur sur la vie quotidienne
    • marche possible et absence de syndrome post-chute : évaluation par la station unipodale et le score Timed up & Go test (situations A et B) 
  • D’un point de vue social (situations A, B et C) :
    • avis du malade ou de son entourage (famille ou personne de confiance) en cas de troubles cognitifs (situations A, B et C) ou état médical justifié (situation A)
    • absence de structure au domicile mais non justifié au décours de l’hospitalisation ou entourage présent et demandeur
    • existence de structure au domicile nécessitant renforcement (évaluation par assistante sociale)
    • coopération du médecin généraliste pour l’organisation du suivi au domicile 
    • alternative à l’hospitalisation :
      • retour à domicile organisé (RADO) dans les cas « limites » de retour à domicile, en raison d’une co-morbidité moyenne, d’un environnement défaillant. Intervention de l’assistance sociale pour organiser les aides nécessaires
      • activation du réseau gérontologique = collaboration avec l’équipe gériatrique médico-sociale (patient à score ISAR positif) pour faciliter l’hospitalisation dans les structures de la filière gériatrique (circuit court), optimiser les soins de la personne âgée, prévenir la dépendance
      • hospitalisation à domicile

ORDONNANCE DE SORTIE 

Situations A, B et C = Eviter la iatrogénie (2 causes principales = mauvaise observance et toxicité médicamenteuse) (Règles de bon usage des médicaments chez la personne âgée)

 

  • Réévaluation et mise à jour du traitement de fond – maintien des prescriptions antérieures à condition :
    • qu’il n’y ait pas d’interférence avec le traitement de la pathologie aiguë
    • que les médicaments(s) ne soient pas responsables d’effet indésirable
    • que les doses aient été vérifiées et adaptées à la fonction rénale et état d’hydratation du patient
    • qu’une attention soit portée sur les classes thérapeutiques spécifiques (anti-HTA, anticoagulants, psychotropes, hypoglycémiants)
  • Nouvelles prescriptions selon les grands principes :
    • choix de médicaments à pharmacocinétique courte, à faible fixation protéique et à élimination mixte
  • Traitement antalgique adapté à la douleur ressentie (EVA) (situations B +/- A et C)
  • Traitement spécifique selon :
    • l’étiologie du facteur médical précipitant (situations A +/- B et C)
    • les conséquences de la chute (ex : immobilisations, attelles, anticoagulation…) (situations B +/- C)
  • Renforcement osseux (situations A, B et C) :
    • apport calcique alimentaire (entre 1 et 1,5 gr/j)
    • supplémentation d’une carence en vitamine D (au moins 800UI/j)
    • traitement anti-ostéoporotique en cas d’ostéoporose avérée
  • Séances de kiné  en cas de syndrome post-chute et d’échec aux 2 tests (Time Up & Go Test et station unipodale) (situations B +/- A et C)
    • travail de l’équilibre postural statique et dynamique
    • +/- stimulation des afférences sensorielles ou apprentissage du relevé du sol
    • en fonction de l’examen clinique, renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs
  • Correction de l’état nutritionnel (situations A, B et C)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE- situations A, B et C

  • Eviter les erreurs et risque de iatrogénie : prévoir pilulier, délivrance par IDE
  • A discuter avec la famille et/ou la personne de confiance :
    • améliorer l’environnement : éclairage suffisant et approprié
    • port de chaussures à talons larges et bas (2 à 3 cm), à semelles fines et fermes, avec une tige remontant haut
  • Utilisation d’aide technique à la marche adaptée au trouble moteur identifié
  • A recommander au patient (en absence d’atteinte des fonctions cognitives et autonomie conservée) :
    • activité physique régulière (marche)
    • poursuite des exercices de kiné en auto-rééducation entre et après les séances
  • Devenir :
    • situation A = réévaluation par le médecin traitant, délai selon étiologie, facteur précipitant
    • situation B = réévaluation clinique, délai en fonction du traumatisme et selon les moyens locaux organisationnels (service post-urgences, consultation en chirurgie orthopédique)
    • situation C = réévaluation clinique à une semaine auprès d’une structure appropriée (gériatre – médecin traitant)

  

Mécanisme / description

Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments

  • Réduction de la fonction rénale :
    • la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire
  • Hypoprotidémie et hémoconcentration chez les patients dénutris :
    • risque potentiel de surdosage de médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques
  • Perte ostéo-musculaire et gain adipeux :
    • modification de la distribution et du volume de distribution entre les masses grasse/maigre. Tendance des médicaments lipophiles à être stockés puis relargués
  • Modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique = plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif)
  • En revanche, pas de traduction clinique patente du métabolisme hépatique
  • Le vieillissement peut avoir des conséquences sur l’action des médicaments :
    • vieillissement du cœur (en particulier, perte du contingent de cellules nodales) = plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs) 

Bibliographie

  • Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées – recommandations de bonnes pratiques professionnelles – société française de gériatrie et gérontologie, en partenariat avec la Haute Autorité de Santé - Avril 2009
  • 10e conférence de consensus – Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences – SFMU 5 décembre 2003 
  • Mise au point – Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé- AFSSAPS Juin 2005 

Auteur(s) : Albéric GAYET, Hana HASSOUNA

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