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Accident des anticoagulants


Spécialité : hematologie /

Points importants

  • Touche 1% de la population française sous AVK
  • Est au 1er rang des accidents iatrogènes
  • Première cause d'hospitalisation pour iatrogénie médicamenteuse soit 0,45% des hospitalisations (1/200)
  • La gravité du surdosage en AVK dépend de l'abondance du saignement, de sa localisation et du terrain sous-jacent (20% de décès chez les hospitalisés)
  • Antagoniste disponible = vitamine K
  • En cas d'hémorragie grave ou selon le risque hémorragique ou chirurgie : indication de CCP (Concentré de Complexe Prothrombinique)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Pas de signes spécifiques

Signes de saignement

  • Extériorisé :
    • hématurie macroscopique
    • otorragie
    • gingivorragie
    • épistaxis active / tarie
    • hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
    • méléna / rectorragie, hématémèse
    • hémoptysie
    • méno / métrorragie
    • hématome périphérique
    • hémarthrose
  • Occulte :
    • douleur thoracique (hémothorax)
    • douleur abdominale lombaire (hémopéritoine) ou iliaque (hématome du psoas)

Conséquence du saignement

  • En faveur d'un saignement actif :
    • palpitations, arythmie, malaise - lipothymie
    • asthénie, dyspnée d'effort
  • En fonction du terrain / décompensation de pathologie sous-jacente :
    • douleur thoracique angineuse (terrain coronarien)
    • douleur abdominale intense, diffuse (terrain d'artériopathie mésentérique)
    • douleur des membres inférieurs (terrain d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
    • majoration d'une dyspnée (insuffisance respiratoire chronique)

CONTEXTE

Terrain

  • Pas de prédominance de sexe ou d'ethnie
  • Age moyen 76 ans

Circonstance de survenue

  • Insidieux ou brutal (saignement extériorisé)
  • Découverte fortuite :
    • contrôle systématique
    • au cours d'un événement aigu

Traitement

Facteurs déclenchants

  • Erreurs
  • Infection
  • Insuffisance rénale
  • Thyrotoxicose
  • Poussée d'une maladie inflammatoire
  • Interactions médicamenteuses  
  • Interactions non médicamenteuses :
    • phytothérapie
    • cocktails multivitaminés
    • abats, foie
    • thé vert
    • choucroute
    • fenouil, avocat, choux, brocolis, laitue, carottes, épinard, tomates, navets, persil

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux - en faveur d'un saignement

  • Massif = signes de gravité = choc hémorragique
  • Syndrome anémique aigu :
    • sueurs
    • sensation de soif
    • polypnée
    • confusion
    • somnolence (hypoperfusion cérébrale)
  • Syndrome anémique sub-aigu / chronique :
    • pâleur cutanéo-muqueuse
    • souffle systolique fonctionnel
    • cheveux secs
    • ongles aplatis et cassants
    • rhagades
    • glossite atrophique
    • dysphagie (Kelly Paterson)
    • aggravation des troubles cutanés sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  • Décompensation d'une pathologie sous-jacente :
    • poussée d'insuffisance cardiaque gauche
    • BDC irréguliers
    • dyspnée aiguë sans anomalie auscultatoire (insuffisance respiratoire chronique)
  • Recherche de saignement :
    • extériorisé :
      • hématurie macroscopique
      • otorragie
      • gingivorragie
      • épistaxis active - tarie
      • hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
      • méléna - rectorragie, hématémèse
      • hémoptysie
      • méno - métrorragie
      • hématome périphérique
      • hémarthrose
    • occulte :
      • examen neurologique (conscience, signes de localisation, pupilles, signes d'HTIC)
      • toucher rectal systématique (saignement digestif)
      • recherche d'un psoïtis (hématome psoas)
      • asymétrie auscultatoire avec matité (hémothorax)
      • Bruits du coeur assourdis (hémopéricarde)

En rapport avec l’anti-coagulation

  • Signes cliniques de TVP
  • Signes droits (embolie pulmonaire)
  • Clic d'une valve mécanique

Signes étiologiques

  • Point d'appel infectieux urinaire / digestif / pulmonaire / cutané
  • Poussée de maladie inflammatoire
  • Thyrotoxicose

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

En fonction du terrain et du tableau clinique

  • Bandelette urinaire (recherche d'hématurie microscopique)
  • ECG si douleur thoracique / malaise / palpitations (recherche de troubles de la repolarisation, du rythme, microvoltage)
  • SpO2, FR si douleur thoracique

CIMU

  • Tri 1 si situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave avec présence d'au moins un des critères suivants :
    • hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
    • instabilité hémodynamique :
      • PAS < 90 mmHg
      • ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle
      • ou PAM < 65 mmHg
      • ou tout signe de choc
    • nécessité d'un geste hémostatique urgent = chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
    • nécessité de transfusion de culots globulaires
    • localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
      • hémorragie intra-crânienne et intra-spinale
      • hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire
      • hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
      • hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
      • hémorragie digestive aiguë
      • hémarthrose
  • Tri 2 ou 3 si situation B = hémorragie symptomatique non grave
  • Tri 4 si situation C = pas de saignement

Signes paracliniques

  • Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
  • Situation B = hémorragie symptomatique non grave
  • Situation C = pas de saignement

BIOLOGIQUE

Situation A  

  • NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)
  • TP- INR
  • Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation de la fonction rénale)
  • Groupe sanguin 1ère, 2ème  détermination  - RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation B

  • NFS (recherche anémie –normocytaire / microcytaire)
  • TP- INR
  • Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation fonction rénale)
  • A discuter selon terrain et tolérance, Groupe sanguin 1ère détermination – RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation C

  • NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)

  • TP- INR

  • Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation fonction rénale)  

IMAGERIE

Situation A, en fonction des situations cliniques

  • Radiographie pulmonaire face +/- profil (recherche hémothorax, cardiomégalie)
  • TDM crâne - rachis sans injection (recherche saignement cérébro-méningé)
  • TDM abdomino-pelvien avec injection (recherche hématome du psoas, hémopéritoine)
  • Echographie cardiaque trans-thoracique (recherche hémopéricarde)

Situations B / C, en fonction des situations cliniques

  • Pas d'urgence à réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique
  • Recherche d'un point d'appel infectieux = radiographie pulmonaire face +/- profil

Cas particulier du traumatisé crânien

  • TDM cérébral sans injection immédiate si symptomatologie neurologique
  • Délai rapide (4 à 6 heures), dans les autres cas

Diagnostic étiologique

  • Erreur dans le traitement
  • Infection
  • Thyrotoxicose
  • Poussée de maladie inflammatoire

Traitement

  • Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
  • Situation B = hémorragie symptomatique non grave
  • Situation C = pas de saignement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Gestes immédiats

  • Maintenir une position appropriée en fonction de la localisation du saignement (assis, allongé, PLS, Trendelenburg)
  • Gestes d'hémostase locale (compression, tamponnement)
  • Gestes de confort (glaçage articulation)

Situation A

  • Stabilisation initiale :
    • maintien hémodynamique, au besoin en transfusant des culots globulaires :
      • O négatifs en cas de choc hémorragique
      • culots homologues si pas de signes de gravité clinique de mauvaise tolérance
    • ± antalgiques de palier I ou II
    • suspension des AVK
    • antidotes :
      • les résultats d'INR ne doivent pas retarder la mise en route du traitement
      • objectif : INR < 1,5; obtention en quelques minutes 
      • quel que soit l'INR de départ, vitamine K1 10 mg PO ou en IVL en 1 heure
      • CCP ou PPSB  en unité de facteur IX :
        • si INR contemporain de l’hémorragie non disponible, administrer une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL facteur IX)
        • si INR contemporain de l'hémorragie disponible, suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
    •  pas d’indication à utilisation de plasma frais congelé (PFC) (grade B) ni de facteur VII activé recombinant  (grade C)
  • Suivi du traitement :
    • au besoin (hémorragie massive / grave), poursuite des antidotes :
      • vitamine K 10 mg PO ou IVL en 1 heure toutes les 12 heures
      • CCP ou PPSB renouvelable après 30 min en fonction de l'INR
      • si INR > 1,5, administration complémentaire de CCP en suivant le RCP
    • procédures organisationnelles pluridisciplinaires (chirurgiens, radiologues, réanimateurs, endoscopistes) formalisées selon la spécificité locale et les tableaux cliniques (nécessité d'un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire)

_867 Algorithme Prise en charge d�??une hémorragie grave

Situations B

  • Stabilisation initiale :
    • suspension des AVK et des interactions médicamenteuses
    • antidotes en fonction des résultats d'INR. Si 9 < INR < 20 :
      • vitamine K1 PO 3-5 mg PO ou 1 à 1,5 mg en IVL en 1 heure
      • prescription de CCP- PPSB selon RCP selon risque hémorragique et si indication chirurgicale secondaire

Situation C

  • Stabilisation initiale :
    • suspension des AVK et interactions médicamenteuses
    • Antidote = vitamine K1

_866 Tableau Mesures correctrices en fonction de l�??INR

MEDICAMENTS

Situation A 

  • PPSB  en unité de facteur IX :
    • si INR contemporain de l’hémorragie non disponible :
      • une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL de facteur IX)
      •  bolus sur 3 min (vitesse d'administration préconisée par le fabricant = 4mL/min)
      • efficacité en 3 min; permet l'obtention d'un INR < 1,5
    • si INR contemporain de l'hémorragie disponible :
      • suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
      • définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
      • calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Situation B

  • PPSB  en unité de facteur IX :
    • suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
    • définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
    • calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Surveillance

  • Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
  • Situation B = hémorragie symptomatique non grave
  • Situation C = pas de saignement

SITUATION A

Clinique

  • Hémodynamique, FC
  • Hémorragie
  • Tolérance clinique selon la localisation de l'hémorragie / le terrain

Paraclinique

  • INR de contrôle à 30 min (objectif : INR < 1,5) 
  • NFS - INR après 6 ou 8 heures puis quotidiennement

SITUATION B

Clinique

  • PA, FC
  • Saignement (aggravation = situation A)

Paraclinique

  • INR à 6 heures

SITUATION C

Clinique

  • PA, FC

Paraclinique

  • INR à 6 heures

Devenir / orientation

  • Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
  • Situation B = hémorragie symptomatique non grave
  • Situation C = pas de saignement

CRITERES D'ADMISSION

  • Situation A = en service soins continus adapté à la localisation du saignement
  • Situation B = en service salle médecine / chirurgie
  • Situation C = hospitalisation en salle si facteurs de risque hémorragique individuels (âge, ATCD hémorragique, comorbidité)
  • Cas particulier du traumatisé crânien = hospitalisation pour surveillance pendant au moins 24h

CRITERES DE SORTIE

Situation C = traitement ambulatoire si contexte médical et social favorable

  • Réintroduction des AVK après une hémorragie grave :
    •  si indication AVK maintenue (décision avec spécialiste référent) et hémorragie contrôlée, traitement par HNF ou HBPM à dose curative. En parralèle reprise des AVK
    • Réintroduction de l'anticoagulation en milieu hospitalier sous surveillance clinique et biologique
  • Ordonnance 100% :
    • INR à distance selon la demi-vie de l'AVK
    • lecture par médecin traitant
    • éviction éventuelle du médicament interagissant avec l'AVK
  • Recommandations de sortie :
  • Règles de bon usage :
    • carte AVK mise à jour (indication, cible et molécule)
    • prise des AVK le soir
    • pas d'automédication (liste des interactions médicamenteuses jointe)
    • alimentation équilibrée (pas de carences ou d'excès)
  • Prendre rendez- vous avec le médecin traitant pour les résultats de l'INR prescrit sur l'ordonnance de sortie
  • Prévoir suivi à visée étiologique en fonction du type de saignement (échographie vésico-rénale, pelvienne...)
  • Eléments de surveillance et d'alerte d'un éventuel saignement
  • Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (dentistes) surtout avant une chirurgie

_868 Tableau Anticoagulants

  • Conseils à distance en cas de chirurgie ou acte invasif :
    • pas d’indication à interrompre les AVK dans zone thérapeutique usuelle (INR entre 2 et 3), en absence de surdosage, pour les situations suivantes :
      • chirurgie cutanée
      • chirurgie de la cataracte
      • actes rhumatologies à faible risque hémorragique
      • actes de chirurgie bucco-dentaire http/:www.societechirbuc.com 
      • certains actes d’endoscopie digestive www.sfed.org
    • autres cas, arrêt des AVK et antagonisation recommandée – relai pré et postopératoire par héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) :
      • J-5 d’une chirurgie, dernière prise AVK
      • J-3, relai par héparine curatif
      • J-1, ajustement en fonction INR, si > 1,5 prise de 5mg de vitamine K PO
    • valeur 1,5 (1,2 en neurochirurgie) = seuil en dessous duquel pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires
    • injections sous-cutanées réalisables sans interruption
    • injections intramusculaires = risque hémorragique donc déconseillées
  • Consulter le médecin traitant en vue de contrôle supplémentaire si :
    • maladie intercurrente
    • troubles digestifs (vomissements, diarrhées)
    • introduction ou retrait de médicament
    • à chaque modification de posologie
    • dans ces situations, contrôle INR tous les 3-4 jours

Mécanisme / description

  • La vitamine K a une action sur la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX et X) et sur les inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S)
  • 90% de la vitamine K absorbée sont liés à l'albumine et sont donc inactifs (d'où l'action prolongée des AVK)
  • Les AVK empêchent le mécanisme de réduction de la vitamine K
  • Le test biologique adapté à la surveillance biologique est la mesure du temps de Quick exprimé en INR
  • Le temps de Quick permet d'explorer les facteurs II, VII, X et non le IX
  • En dehors de tout traitement, l'INR d'un sujet normal est de 1
  • INR = [ TQ malade / TQ témoin ] ISI (ISI = Indice de Sensibilité International de la thromboplastine utilisée)

Algorithme

  • Algorithme : surdosage en AVK

_869 Algorithme Algorithme : surdosage en AVK

Bibliographie

  • Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, Recommandations professionnelles - HAS Avril 2008
  • Samama C.M - Conduites pratiques en hémostase et thrombose, 3e édition 2008, Alinéa éditions
  • Antivitamines K (AVK) Information destinée au professionnel de santé AFSSAPS 2003
  • Bon usage des AVK et conduite à tenir devant un surdosage, CRMDM

Auteur(s) : Sabina FAJAL, Albéric GAYET

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