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Syndrome de la queue de cheval


Spécialité : neurologie /

Points importants

  • Définition :
    • souffrance des dernières racines rachidiennes L2-L5 et les racines sacrées formant la queue de cheval en-dessous du cône terminal de la moelle
  • Peu fréquent, mais impliquant d’y penser devant une lombalgie avec signes neurologiques et symptômes urinaires
  • Urgence diagnostique (IRM) et neurochirurgicale
  • Morbidité à long terme :
    • dysfonction vésicale
    • perte du contrôle vésical et intestinal
    • escarres de décubitus 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Le plus souvent, lombalgies :
    • peuvent être particulières dans l’intensité, la survenue lors d’une rotation de la tête
    • accompagnées d’irradiations aiguës ou chroniques
  • Douleurs fréquentes à type de radiculalgie (cruralgie, sciatalgie) ou des douleurs pluriradiculaires d’un ou des deux membres inférieurs
  • Paresthésies et douleurs dans les membres inférieurs, fréquentes, de topographie radiculaire
  • Douleurs sacrées périnéales et génitales fréquemment associées, favorisées par les efforts à glotte fermée (toux, défécation…)
  • Difficultés de contrôler la miction (difficultés pour démarrer ou pour arrêter une miction) pouvant aller jusqu’à l’incontinence urinaire franche avec mictions par regorgement
  • L’incontinence urinaire précède l’incontinence anale

 EXAMEN CLINIQUE

Troubles sensitifs

  • Anesthésie en selle :
    • demander au patient s’il sent bien le passage du papier toilette quand il s’essuie
    • hypoesthésie périnéale, des organes génitaux externes et de l’anus

 Troubles moteurs

  • De topographie monoradiculaire ou pluriradiculaire uni ou bilatérale le plus souvent asymétriques
  • Déficit moteur :
    • impossibilité à marcher sur les pointes (atteinte de la racine S1) ou sur les talons (L5)
    • ou  impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse (L4)
    • à l’extrême, paraplégie flasque avec amyotrophie

Troubles des réflexes

  • Abolition d’un ou plusieurs réflexes ostéotendineux aux membres inférieurs :
    • achilléens = racine S1
    • rotuliens = racine L4
  • Abolition des réflexes périnéaux, anaux (racine = S3), bulbo caverneux, clitorido-anaux

 Troubles génito-sphinctériens

  • Précoces et constants
  • Urinaires :
    • retard à la miction ou nécessité de pousser pour uriner
    • mictions impérieuses fréquentes pouvant aboutir jusqu’à l’incontinence (insensibilité du passage urinaire) puis rétention et miction par regorgement
  • Anaux :
    • incontinence fécale au début puis, plus fréquemment, constipation
    • faire un TR pour évaluer le tonus anal et la sensibilité de la marge anale
  • Génitaux :
    • impuissance

 Troubles trophiques

  • Escarres aux points d’appui (fesses, talons) d’apparition rapide en cas de paralysie

Autres

  • Possibles douleurs et tension à la palpation et la percussion du rachis lombo-sacré

 Signes négatifs

  • Pas de Babinski

 Formes cliniques

  • Selon la localisation de la compression, la sémiologie peut être variable
  • Les signes pluriradiculaires peuvent être unilatéraux ou le plus souvent bilatéraux mais asymétriques
  • Forme lombo-sacrée :
    • souffrance des racines L5 (sciatique) et des racines sacrées (anesthésie en selle et troubles génito-sphinctériens)
  • Forme basse sacrée :
    • douleurs sacrées
    • anesthésie en selle
    • troubles génito-sphinctériens importants
  • Formes médianes :
    • les racines qui descendent latéralement sont en général préservées. Ainsi, une compression médiane haute au niveau L2-L3 ne peut provoquer qu’une souffrance des racines sacrées

Signes paracliniques

IMAGERIE

Radio de rachis 

  • Peu d’intérêt
  • Peuvent servir :
    • en cas de traumatisme
    • pour voir un pincement discal

 Echographie vésicale pour mesurer le volume urinaire chez un patient qui vient d’uriner ou qui n’en a pas envie (rétention urinaire)

 IRM 

  • Examen de choix pour visualiser la compression de la queue de cheval
  • Le myéloscanner peut jouer un rôle diagnostique encore important 

Diagnostic étiologique

Hernies discales

  • Début brutal douloureux, déclenché par un effort faisant suite à des épisodes lombo-sciatalgiques
  • L’IRM révèle une hernie exclue, latérale ou médiane, pouvant être associée à des lésions arthrosiques

 Ependymomes

  • Evolution plus lente pouvant s’accompagner d’hémorragies méningées brutales s’exprimant par une violente douleur lombaire                                                    
  • Les neurinomes, les métastases, les processus infectieux sont plus rares

 Le syndrome du canal lombaire étroit

  • Congénital ou acquis sur hernies discales étagées ou arthrose, diagnostiqué à l’IRM
  • Claudication intermittente douloureuse progressive à l’effort cédant à l’arrêt de celui-ci
  • Paresthésies et troubles sphinctériens pouvant aboutir à un syndrome de la queue de cheval 

Diagnostic différentiel

Atteinte du cône terminal de la moelle 

  • Même sémiologie avec :
    • signe de Babinski
    • abolition des réflexes abdominaux inférieurs
    • troubles sensitifs remontant jusqu’à un niveau D12-L1

 Les polyradiculonévrites 

  • Pas de troubles sphinctériens

Les syndromes plexiques lombaires

  

Traitement

  • Traitement antalgique
  • Discuter avec le neuro-chirurgien de l’indication d’un traitement chirurgical 

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

  • Le patient sera hospitalisé en Neurologie, Neuro-chirurgie ou Orthopédie 

Bibliographie

  • DECQ P., PALFI S., RICOLFI F. Compressions médullaires lentes. Editions techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris France) - Neurologie 17 665 A 10 1993 12 p.
  • Beeson MS. Cauda equina syndrome http://emedicine.medscape.com

Auteur(s) : Patricia VALENZA

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