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Dissection : artère vertébrale


Spécialité : neurologie / traumatologie /

Points importants

  • Une des causes d’AVC chez les patients < 45 ans
  • 10% de mortalité par extension intracrânienne de la dissection, infarctus cérébral ou hémorragie sous-arachnoïdienne   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Céphalées occipitales intenses
  • Douleurs au niveau de la nuque
  • Dysesthésie faciale homolatérale à la douleur
  • Dysarthrie ou enrouement, dysphagie (atteinte des nerfs crâniens IX et X)
  • Vertige, déséquilibre
  • Nausées, vomissements
  • Perte unilatérale de l’audition

 CONTEXTE

Terrain

  • Touche à 65% les femmes
  • Jeune (moyenne d’âge = 40 ans)

 Antécédents

  • HTA
  • Migraine
  • Dysplasie fibromusculaire

 Traitement

  • Contraception orale

 Circonstances de survenue

  • Les céphalées font suites à un TC ou cervical mineur (avec mécanisme de torsion) :
    • manipulation rachidienne
    • yoga, judo

 EXAMEN CLINIQUE

  • Signes neurologiques focaux (dus à l’ischémie cérébrale ou cérébelleuse) :
    • ces signes peuvent n’apparaître que 2 ou 3 jours après le début des douleurs
  • Perte de sensation douloureuse et de T° en controlatéral, au niveau du tronc et des membres
  • Perte du goût en controlatéral (noyau et tractus solitaire)
  • Hoquet
  • Diplopie ou oscillopsie (perception erronée d'une instabilité de la scène visuelle)
  • Plus rarement :
    • perte de la force musculaire ou paralysie (atteinte pyramidale)
    • engourdissement contraolatérale (lemniscus médian)
  • Signes d’ischémie cérébrale :
    • ataxie des membres et du tronc
    • nystagmus
    • syndrome de Horner homolatéral (30% des cas)
    • hypoagueusie ou agueusie homolatérale
    • altération homolatérale de la proprioception
    • diminution controlatérale de la sensation douloureuse et thermique
    • syndrome médullaire latéral
  • Signes d’atteinte cérébelleuse :
    • nystagmus
    • syndrome médullaire médian
    • déviation de la langue du côté de la lésion (atteinte du XII)
    • hémiparésie controlatérale
    • altération homolatérale de la proprioception

  

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Coagulation : TP, TCA, INR (pour les patients déjà sous traitement anticoagulant)
  • VS augmentée

 IMAGERIE

  • Scanner pour éliminer une hémorragie sous-arachnoïdienne
  • Angiographie cérébrale
  • IRM / ARM :
    • permet de voir le thrombus intramural et le flap intimal
  • Doppler trans-crânien pour le monitorage de l’artère vertébrale intracrânienne 

Diagnostic étiologique

Rarement d’origine traumatologique

  • Accident de voie publique
  • Chute
  • Traumatisme pénétrant

 Dissection spontanée de l’artère vertébrale

  • Voir facteurs favorisants 

Diagnostic différentiel

  • Migraine
  • Céphalée de tension
  • AVC 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Héparinothérapie :
    • 70-80 UI/kg IVD puis 15-18 UI/kg/h (25 000 UI dans 250 mL de G5% [100 UI/mL])
  • Anti agrégants plaquettaires :
    • si contre-indications aux anticoagulants
    • aspirine : 300 mg  PO/j 

Surveillance

CLINIQUE

  • Neurologique

 PARACLINIQUE

  • Doppler transcrânien

  

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

  • Admission pour surveillance neurologique  

Mécanisme / description

  • Due à un hématome expansif, traumatique ou non, de la paroi du vaisseau
  • Dans le cas d’une dissection sous-intimale, l’hématome expansif peut occlure partiellement ou complètement l’artère vertébrale ou une de ses branches.
  • Les dissections qui s’étendent en intracrânien et englobent l’artère basilaire entraînent des infarctus cérébelleux, cérébraux ou, plus rarement, la moelle épinière.
  • Les dissections sous-adventitielles entraînent des dilatations pseudoanévrysmales de l’artère vertébrale qui peuvent comprimer des structures neurologiques sous-jacentes.
  • La rupture intimale peut provoquer un thrombus avec risque d’embolie distale, donc d’AIT ou d’infarctus cérébral

 

  

Bibliographie

  • Anderson-Peacock E, Blouin JS, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H, et al. Chiropractic clinical practice guideline: evidence-based treatment of adult neck pain not due to whiplash. J Can Chiropr Assoc. 2005;49(3):158-209.
  • Lang E, Afilalo M. Dissection, vertebral artery. http://emedicine.medscape.com

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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