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Hémorroïdes


Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

  • Une des pathologies anales les plus fréquentes
  • 4 à 5 % de la population générale
  • 20 % des patients ont une fissure anale concomitante

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Déterminer le début et la durée des symptômes

  • Prurit
  • Rectorragie (quantité, couleur généralement rouge)
  • Douleur (généralement due à une thrombose des hémorroïdaires externes. Pic douloureux à 48-72 heures. Diminution de l'intensité à partir du 4ème jour quand le thrombus s'organise)

CONTEXTE

Antécédents

  • Constipation ou diarrhée
  • Prédisposition familiale
  • Lésion rachidienne
  • Chirurgie rectale
  • Episiotomie

Facteurs favorisants

  • Diète
  • Position assise prolongée
  • Port de charges lourdes
  • Grossesse
  • Diarrhée chronique
  • Obésité

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

  • Classification des hémorroïdes internes :
    • grade I : projection des hémorroïdes dans le canal anal avec saignement fréquent mais sans prolapsus
    • grade II : protrusion des hémorroïdes lors des efforts de défécation mais avec réduction spontanée en fin d'effort
    • grade III : protrusion des hémorroïdes soit spontanément, soit au cours de la défécation avec obligation d'une réduction manuelle
    • grade IV : prolapsus permanent des hémorroïdes et qui ne peut être réduit. Elles peuvent être thrombosées ou strangulées
  • Recherche de fissure voire de fistule, d'abcès

 Toucher rectal

  • En décubitus latéral gauche, patient en chien de fusil après anesthésie locale topique (pommade de lidocaïne à 5 %)
  • Recherche d'une masse, de sang au doigtier
  • Analyse du tonus sphinctérien 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • NFS (hyperleucocytose ; anémie)

IMAGERIE

  • Anoscopie
  • Et/ou sigmoïdoscopie (si douleur abdominale, perte de poids, âge > 50 ans et autres facteurs de risque de cancer)

Diagnostic étiologique

  • Voir facteurs favorisants
  • Hypertension portale

Diagnostic différentiel

  • Lésions inflammatoires intestinales
  • Proctite
  • Prolapsus rectal
  • Cancer anal
  • Fissure ou fistule anale
  • Polype pédonculé
  • Abcès péri-anal
  • Prurit anal 

Traitement

Si hémorroïdes externes thrombosées 

Si hémorroïdes internes : fonction du grade clinique

  • Grade 1 : traitement médical
    • régime riche en fibres, sans épices
    • apports liquidiens adéquates
    • lubrifiant local
    • Corticoïdes locaux
    • analgésiques topiques (crème de lidocaïne 5%) et systémiques
    • laxatif
  • Grade II ou III :
    • traitement non chirurgical (sclérose, ligature)
  • Grade III symptomatique ou grade IV :
    • hémorroïdectomie 

Surveillance

CLINIQUE

  • Douleur
  • Saignement 

Devenir / orientation

ORDONNANCE DE SORTIE

Pour les hémorroïdes internes et externes

  • AINS (sauf chez la femme enceinte)
  • Antalgiques de niveau I et II

 Pour les hémorroïdes internes

  • Lubrifiant local
  • Topique contenant de l'hydrocortisone (ou un de ses dérivés) ou comportant un excipient lubrifiant
  • Régime riche en fibres, sans épices
  • La diosmine micronisée à forte dose (2 à 3 g) peut être utilisée en cure courte dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement)
  • Laxatif

 RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Bonne hygiène anale
  • Si excision, consultation post-urgence à 48-72h
  • Apports liquidiens adéquates
  • Pas de prise d’aspirine
  • Pas de laxatifs locaux ni de microlavement
  • Revoir son médecin traitant pour suivi thérapeutique 

Mécanisme / description

  • Les coussins veineux hémorroïdaires supportent les anastomoses distales entre les artères rectales supérieures et les veines rectales supérieures, moyenne et inférieure. Ils contiennent également une couche sous épithéliale de muscle lisse, contribuant au volume de ces coussins.
  • Le tissu  hémorroïdaire normal apporte des informations sensorielles importantes permettant de différencier le solide, le liquide et le gaz.
  • Les hémorroïdes sont classées en fonction de leur origine anatomique dans le canal anal et de leur position par rapport à la ligne anocutanée. Les hémorroïdes internes se développent au-dessus de cette ligne ils ne sont pas douloureuses car n'ont pas d'innervation sensorielle. Les hémorroïdes externes sont plus distales. Elles sont couvertes d'un épithélium squameux stratifiées et reçoivent une innervation sensorielle somatique à partir d'une ère rectale inférieure les rendant douloureuses en cas d'irritation
  • Les hémorroïdes internes se drainent dans le système porte via la veine rectale supérieure
  • Les hémorroïdes externes se drainent dans la veine cave inférieure via la veine rectale inférieure
  • De nombreuses anastomoses se situent entre les deux et la veine rectale moyenne, connectant les circulations porte et systemique
  • Un gonflement anormal des coussins anaux va provoquer une dilatation et un engorgement des plexus artério-veineux. Ceci induit un étirement des muscles suspenseurs et un prolapsus du tissu rectal dans le canal anal.
  • La muqueuse anale encore chez elle facilement lésée provoquant une rectorragie de sang rouge (hautement oxygénée au niveau des anastomoses artério-veineuses) 

Bibliographie

  • Recommandations pour la Pratique Clinique sur le traitement des hémorroïdes. 2001
  • Perry KR, Rosh AJ. Hemorrhoids. http:// emedicine.medscape.com 

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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