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Fractures : os du carpe


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Malgré une meilleure connaissance de ces lésions et l'amélioration croissante des procédés d'imagerie, ces fractures sont encore souvent découvertes et traitées avec retard
  • Examen radiologique d'excellente qualité indispensable devant le risque d'arthrose si diagnostic passé inaperçu
  • Fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe : pathologie rare et grave du sujet jeune
  • Fracture du scaphoïde carpien est toujours articulaire car recouvert par du cartilage sur la quasi totalité de la surface

Rappel anatomique

_585 Anatomie du carpe

  • Carpe composé de huit os, deux rangées, trois colonnes :
    • rangée proximale (de dehors en dedans) :
      • 1. scaphoïde carpien (75,5%)
      • 2. lunatum (4,6%) : fractures de la corne antérieure et postérieure, lésions d'arrachement ligamentaire et les fractures du corps
      • 3. triquetrum (11,5%) : fractures de la corne postérieure et fractures du corps secondaire à un arrachement ligamentaire (doit faire rechercher des lésions ligamentaires associées et en particulier l'articulation scapholunaire)
      • 4. pisiforme (fracture exceptionnelle et sans conséquence car non articulaire)
    • rangée distale (de dehors en dedans) :
      • 1. trapèze (3%) souvent associée à une fracture de Bennet articulaire de la base du premier métacarpien
      • 2. trapézoïde (0,2%)
      • 3. capitatum (1,9%) : souvent associée à une luxation périlunaire ou à une fracture du scaphoïde (syndrome de Fenton)
      • 4. hamatum (1,7%) : fracture de l'apophyse unciforme de l'hamatum ou fracture du corps

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleurs spontanées et provoquées de la base du pouce : fracture du scaphoïde
  • Œdème de la tabatière anatomique : fracture du scaphoïde
  • Douleurs sur les bords ulnaires du poignet: fracture de l'os pisiforme
  • Douleur et oedème de la tabatière anatomique avec pouce en adduction ± saillie dorsale à la base du pouce : fracture du trapèze parfois associée à une fracture de la styloïde radiale

CONTEXTE

Terrain

  • Adultes
  • Masculin

Circonstances de survenue

  • Accident de haute énergie : fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe
  • Mouvement d'hyperextension du poignet :
    • fracture du capitatum
    • fracture du pisiforme
  • Joueurs de golf, tennis, baseball, squash : fracture de l'hamatum
  • Traumatisme en écrasement de la paume : fracture extra-articulaire du trapèze
  • Mouvement brutal en extension du poignet et inclinaison radiale, le talon de la main étant en appui

EXAMEN CLINIQUE

_918 - - - Examen clinique de la main

Fractures du scaphoïde carpien

  • Douleurs lors des mouvements de traction dans l'axe du pouce
  • Douleurs lors de la pression de la tabatière anatomique
  • Douleurs lors de l'inclinaison radiale
  • Douleurs à la pronation

Fractures du lunatum

  • Douleurs lors de la flexion/extension du poignet
  • Douleurs à la palpation

Fractures du triquetrum

  • Symptomatologie pauvre

Fractures du trapèze

  • Tableau clinique semblable à celui de la fracture du scaphoïde

Fractures de l'hamatum

  • Douleur hypothénarienne
  • Si vue tardivement : syndrome de compression de la partie distale du nerf cubital, tableau apparemment spontané de rupture des fléchisseurs ulnaires des doigts

CIMU

  • Tri 2 si doute sur une luxation transcaphopérilunaire du carpe
  • Tri 2 si fractures ouvertes

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Bilan préopératoire en fonction de la fracture

IMAGERIE

Radiographie

  • Radiographies standard face et profil
  • Radiographie oblique en pronation ou en supination : si doute sur fracture du triquetrum
  • Incidence de canal carpien + profil de 30° de supination : si doute sur fracture pisiforme
  • Radiographie de la région métacarpienne face et profil dans les fractures du trapèze

TDM

  • Fracture du lunatum
  • Fracture de l'apophyse unciforme de l'hamatum (afin d'éliminer une luxation postérieure du carpe qui passe souvent inaperçu à la radio)

Traitement

STABILISATION INITIALE

Fracture du scaphoïde carpien

_586 Fractures du scaphoïde carpien

  • Si doute sur une fracture sur la radio initiale : immobilisation de la colonne du pouce par un gantelet plâtré 8 jours puis contrôle radiologique à 10 jours

_882 - - - Gantelet plâtré prenant P1

Fracture luxation trans- scaphopérilunaire du carpe : traitement chirurgical

  • Réduction de la luxation
  • Ostéosynthèse du scaphoïde
  • Réparation des lésions ligamentaires
  • Et stabilisation par broches et plâtre

Fractures du lunatum

  • Fracture des cornes : immobilisation 6 semaines
  • Fractures du corps : immobilisation 8 semaines

Fractures du triquetrum (pyramidal)

  • Manchette plâtrée 6 semaines

Fractures du pisiforme

  • Lésions récentes simples : traitement orthopédique : immobilisation 6 semaines
  • Lésions anciennes ou complexes : discuter d'une pisiformectomie

Fractures du trapèze

  • Fractures articulaires déplacées : chirurgicalement
  • Fractures comminutives : discuter la trapézectomie
  • Fractures articulaires non déplacées ou extra articulaires : manchette plâtrée avec fixation de la colonne du pouce 6 semaines

Fractures du trapézoïde

  • Fractures non déplacées : manchette plâtrée laissant libre le pouce et les MCP 6 semaines
  • Fractures déplacées avec recul du 2e métacarpien réduction à foyer ouvert et ostéosynthèse

Fractures du capitatum

  • Fractures sans déplacement : immobilisation du poignet laissant les doigts libres 6 S
  • Fractures déplacées : réduction- ostéosynthèse

Fractures de l'hamatum

  • Fracture de l'apophyse unciforme de l'hamatum :
    • fractures non déplacées : immobilisation poignet et des MCP des doigts cubitaux 6 semaines
    • fractures déplacées : ostéosynthèse
    • traitement pseudarthrose : exérèse du fragment libre
  • Fractures du corps de l'os crochu :
    • fractures non déplacées : traitement orthopédique
    • fractures déplacées : ostéosynthèse

_874 - - - Manchette antébrachiale

SUIVI DU TRAITEMENT

  • Radiographies de contrôle après immobilisation :
    • si fractures passées inaperçues, risque :
      • de raideur : principale complication fracture-luxation transcaphopérilunaire du carpe
      • d'altération de la fonction trapézométacarpienne et de l'opposition du pouce : fracture du trapèze
      • d'ostéonécrose : fracture capitatum
      • de pseudarthrose dans les fractures du scaphoïde carpien

MEDICAMENTS

  • Antalgiques
  • Surélévation du membre immobilisé

Surveillance

CLINIQUE

  • Douleur
  • Mobilisation possible des doigts
  • Sensibilité et couleur des doigts

PARACLINIQUE

  • Radiographies à J7- J14- J21- J28

Devenir / orientation

CRITERES D ADMISSION

  • Si indication opératoire : hospitalisation en orthopédie (voir le traitement)

CRITERES DE SORTIE

  • Voir le traitement

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antalgiques
  • Surélévation du membre

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Mécanisme / description

  • Fracture luxation transcaphopérilunaire du carpe : perte totale de contact entre la surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum :
    • le passage de la ligne de rupture par le scaphoïde entraînant une fracture du scaphoïde est la fracture la plus fréquente. Le lunatum fait alors office du pivot

Bibliographie

  • T. Ozalp ,, C. Kurt , E. Coskunol , O. Ozdemir , T. Bégué Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Celal Bayar, Izmir, 45020 Manisa, Turquie ; Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU d'Ege, Bornova-Izmir, Turquie ; Service de chirurgie orthopédique et traumatologique et reconstructrice de l'appareil locomoteur, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny
  • Pseudarthrose du capitatum : histoire clinique et traitement par greffon vascularisé
  • References and further reading may be available for this article. To view references and further reading you must P. Halbout, J. Hadjukowicz, G. Dautel, F. Dap and M. Merle, Villey-St-Etienne 5 August 2008
  • Luxation périlunaire récente du carpe ;E. Masméjean ; Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 2003 ; p123- 140

Auteur(s) : Alexandra ATLAN

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