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Contusions du genou


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Toute contusion du genou s'accompagne d'une trace de l'impact et il faut la rechercher
  • Toute contusion peut s'accompagner d'une lésion intra-articulaire :
    • rupture du LCP (choc antérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
    • rupture du LCA (choc postérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
    • rupture du LLI voire plus, en cas de choc sur la face externe du genou
    • luxation de la rotule
    • lésion méniscale
    • etc.
  • D'où la grande règle de l'examen complet et systématique avec également des radios systématiques :
    • cette prescription semble actuellement controversée car beaucoup de radios seraient négatives
    • une radio « normale » n'est pas forcément normale pour tout le monde et quand bien même elle serait normale, elle joue un rôle non négligeable dans le diagnostic différentiel

_551 Photo Fracture avec enfoncement très localisé du plateau tibial externe

_552 Photo Fracture avec enfoncement très localisé du plateau tibial externe

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Circonstances de survenue

  • Il s'agit d'un choc direct en regard de la rotule (pas de torsion)

EXAMEN CLINIQUE

_916 - - - Examen clinique du genou

A l'inspection on recherchera

  • La présence de cicatrices témoins d'interventions ou de traumatismes antérieurs
  • La présence de contusions cutanées notamment au niveau de la face antérieure de l'extrémité supérieure du tibia, de dermabrasions, de plaies, d'ecchymoses, etc.

_419 Photo Cicatrice d'une plaie pré-tibiale

  • Un bombement du cul-de-sac sous-quadricipital témoin d'une hémarthrose sous tension
  • Un oedème généralisé du genou
  • Un avalement de la tubérosité tibiale antérieure genou fléchi à 70-80° ce qui signe la rupture du ligament croisé postérieur

_420 Photo Avalement de la tubérosité tibiale antérieure

  • Un déficit de flexion ou d'extension du genou (flexum douloureux évoquant une lésion méniscale ou un flexum antalgique) 

_917 - - - Lésions méniscales

Palpation

_556 Photo Recherche d'un choc rotulien

_912 - - - Choc rotulien

Recherche de laxité

Examen comparatif avec le côté opposé

Tests spécifiques

  • Le ressaut antéro-externe (jerk test, pivot shift), pathognomonique d'une rupture du LCA. Il se recherche pied en rotation externe (jerk test), pied en rotation interne (test de Lemaire) ou pied en rotation indifférente (test de Dejour)

_428 Photo Manoeuvre de Dejour

  • Le signe de Smillie correspond à une appréhension lorsque l'on essaie de luxer la rotule en fléchissant progressivement le genou en partant de l'extension. Ce signe peut être positif en cas de luxation spontanément réduite de la rotule

_429 Photo Manoeuvre de Smillie

Rechercher systématiquement une lésion intra-articulaire

  • Rupture du LCP (choc antérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
  • Rupture du LCA (choc postérieur sur l'extrémité proximale du tibia)
  • Rupture du LLI voire plus, en cas de choc sur la face externe du genou
  • Luxation de la rotule
  • Lésion méniscale

Au total

  • Le genou est facile à examiner :
    • il y a peu de problèmes pour faire le diagnostic
  • Le genou est difficile à examiner :
    • attelle, AINS, antalgiques et nouvel examen 8 jours plus tard :
      • soit pour confirmer le diagnostic de contusion
      • soit pour découvrir une lésion non diagnostiquée en urgence

Signes paracliniques

Radiographie

  • Contrairement à l'attitude de certains qui pensent que l'on pourrait se passer de radiographies dans le cadre de l'urgence devant certains tableaux cliniques bien spécifiques, nous pensons que les radiographies standard sont indispensables à condition qu'elles soient bien réalisées et bien interprétées
  • Il faut demander de principe, devant un genou peu ou moyennement douloureux, une incidence de face, un profil strict, un 3/4 interne et des défilés rotuliens à 30° de flexion
  • Ces clichés pourront certes être négatifs (c'est déjà un diagnostic !) mais pourront montrer :
    • une gonarthrose débutante
    • une dysplasie fémoro-patellaire
    • un arrachement du massif des épines tibiales
    • une fracture de Segond
    • une ostéochondrite du genou
    • une fracture-enfoncement du plateau tibial externe
    • et pourquoi pas une tumeur du genou (combien de tumeurs de l'adolescent sont découvertes à l'occasion d'un traumatisme...)
  • Il serait tout à fait regrettable de découvrir de telles lésions au cours d'examens beaucoup plus sophistiqués et coûteux ...

Traitement

TRAITEMENT INITIAL

  • Si impotence fonctionnelle totale : mettre une attelle rigide amovible non articulée
  • Si pas d'impotence : un pansement humide à l'alcool glycériné à renouveler 3 fois/jour pour 48 heures

MEDICAMENTS

  • Antalgiques en fonction de l'intensité douloureuse mesurée par l'EN ou l'EVA
  • Protocole RICE

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Pas de critères évidents sauf si patient très hyperalgique, avec contexte social particulier (vit seul...), co-morbidité

CRITERES DE SORTIE

  • Sortie systématique sauf critère d'admission

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Attelle amovible possible (ne pas dépasser une semaine) à préférer si hématome pré-rotulien important
  • Antalgique de palier 1 ou 2
  • AINS
  • Humidifier le pansement à l'alcool glycériné : à renouveler 3 fois/j pendant 48 heures

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Si le genou est difficile à examiner, demander au patient de revenir pour un nouvel examen 8 jours plus tard :
    • soit pour confirmer le diagnostic de contusion
    • soit pour découvrir une lésion non diagnostiquée en urgence
  • Habituellement tout rentre dans l'ordre en 10 à 15 jours
  • Surélever le genou au-dessus du plan de l'horizontal
  • Si aggravation, persistance douloureuse et impotence dans la semaine qui suit, revenir consulter

Bibliographie

  • Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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