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Traumatisme du coude


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Les traumatismes du coude regroupent 2 grands types de pathologies :
    • les luxations
    • les fractures
  • La réduction d’une luxation du coude est une urgence
  • Le pronostic est fonctionnel avec risque d'enraidissement de l'articulation

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Habituellement, gros coude douloureux, attitude du traumatisé du membre supérieur, soutenant son bras avec sa main opposée

CONTEXTE

Circonstances de survenue

  • Chutes ou accidents de sport
  • Accidents de la voie publique à haute vélocité sont à l'origine de fractures complexes associant des lésions ostéocartilagineuses, musculo-cutanées et vasculo-nerveuses imposant une prise en charge parfois multidisciplinaire dans des centres spécialisés
  • La luxation du coude est plus fréquente chez l'adulte, le mécanisme est une chute sur la main, en provoquant une sensation de déboîtement très douloureux et l'impotence du coude est totale
  • Chez l'enfant, les trois lésions les plus fréquentes sont les fractures supracondyliennes, les luxations du coude et les fractures du condyle externe

EXAMEN CLINIQUE

_915 - - - Examen clinique du coude

Etat vasculo-nerveux et cutané

  • L'articulation du coude présente des rapports très étroits avec plusieurs éléments vasculo-nerveux, ce qui explique des lésions possibles lors des luxations et des fractures du coude (nerfs radial, ulnaire [cubital] et médian, artère humérale)
  • Il faudra rechercher la présence du pouls radial et des signes d'ischémie  : pâleur de la main, diminution de la chaleur de la main, paresthésies de l'avant-bras et dela main (il faut retirer les bagues)
  • La compression des nerfs est à éliminer systématiquement par l'examen de la sensibilité cutanée ; le nerf radial est plus atteint que le nerf médian
  • Il est nécessaire de vérifier l'état cutané

Palpation des 3 repères anatomiques du coude

  • Ce sont l'olécrâne, le condyle latéral ou épicondyle (en dehors) et le condyle médial ou épitrochlée (en dedans)
  • Ils sont normalement « alignés » sur un coude en extension et forment un triangle équilatéral sur un coude en flexion à 90°

Luxation du coude

  • La luxation postéro-externe est la forme la plus fréquente (les ligaments internes sont rompus)
  • La déformation est caractéristique :
    • volume du coude augmenté avec élargissement antéropostérieur
    • l'avant bras parait plus court
    • l'olécrâne fait saillie en arrière et la palette humérale en avant
    • attitude en flexion + pronation
    • à la palpation les 3 repères du coude sont modifiés

Fracture du coude

  • Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur avec l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur, soutenant son bras avec sa main opposée

Signes paracliniques

  • La radiographie du coude de face et de profil confirmera le diagnostic,au besoins les déroulés de la tete pourront être ajoutés

Diagnostic étiologique

LUXATION DU COUDE

  • La radio confirme la luxation et le déplacement postérieur du cubitus et recherche les lésions associées (fracture du processus ou apophyse coronoïde, de la tête ou du col du radius)

FRACTURES DU COUDE

Fractures de l'extrémité distale de l'humérus

  • Fractures totales de la palette humérale :
    • fractures supra-condyliennes du coude (extra-articulaire)
    • fractures sus- et inter-condyliennes (articulaire, généralement chirurgicales) :
      • sont décrites en T, en V ou en Y en fonction du ou des traits articulaires
  • Fractures parcellaires de la palette humérale :
    • fractures à trait sagittal :
      • se sont les fractures de l'épicondyle latéral fractures de l'épicondyle médial (ou épitrochlée, fréquente chez l'enfant)
      • souvent associées à des luxations du coude
    • fractures frontales :
      • se sont les fractures du capitulum (diagnostique difficile) ± associées à une fracture de la joue latérale de la trochlée ; fractures diacondyliennes

Fractures de l'extrémité proximale des deux os de l'avant bras

  • Fracture de l'extrémité proximale de l'ulna ou cubitus
  • Fractures de l'olécrâne (fréquentes) :
    • le mécanisme est un choc direct sur le coude ou un traumatisme indirect
    • elles peuvent être associées à une luxation du coude et une effraction cutanée
  • Fractures du processus (apophyse) coronoïde
  • Fracture de l'extrémité proximale du radius :
    • très fréquente chez l'adulte
    • peut être associée à une luxation. On distingue les fractures de la tête de celle du col radial
    • la palpation de la tête radiale fait suspecter le diagnostic

LUXATION DU COUDE

  • La radio confirme la luxation et le déplacement postérieur du cubitus et recherche les lésions associées (fracture du processus ou apophyse coronoïde, de la tête ou du col du radius)

FRACTURES DU COUDE

Fractures de l'extrémité distale de l'humérus

  • Fractures totales de la palette humérale :
    • fractures supra-condyliennes du coude (extra-articulaire)
    • fractures sus- et inter-condyliennes (articulaire, généralement chirurgicales) :
      • sont décrites en T, en V ou en Y en fonction du ou des traits articulaires
  • Fractures parcellaires de la palette humérale :
    • fractures à trait sagittal :
      • ce sont les fractures de l'épicondyle latéral fractures de l'épicondyle médial (ou épitrochlée, fréquente chez l'enfant)
      • souvent associées à des luxations du coude
    • fractures frontales :
      • ce sont les fractures du capitulum (diagnostique difficile) ± associées à une fracture de la joue latérale de la trochlée ; fractures diacondyliennes

Fractures de l'extrémité proximale des deux os de l'avant bras

  • Fracture de l'extrémité proximale de l'ulna ou cubitus
  • Fractures de l'olécrâne (fréquentes) :
    • le mécanisme est un choc direct sur le coude ou un traumatisme indirect
    • elles peuvent être associées à une luxation du coude et une effraction cutanée
  • Fractures du processus (apophyse) coronoïde
  • Fracture de l'extrémité proximale du radius :
    • très fréquente chez l'adulte
    • peut être associée à une luxation ; on distingue les fractures de la tête de celle du col radial
    • la palpation de la tête radiale fait suspecter le diagnostic

Diagnostic différentiel

CHEZ L'ENFANT : LA PRONATION DOULOUREUSE

  • Il s'agit d'une extériorisation de la tête radiale hors du ligament annulaire, qui survient chez le jeune enfant de 2 à 6 ans, lors d'une traction longitudinale exercée sur l'avant-bras (comme lorsque l'on tire par le bras un enfant pour l'aider à monter un trottoir)
  • Le diagnostic repose sur l'interrogatoire
  • La réduction est obtenue dans la plupart des cas en inclinant le poignet en dehors et en forçant la supination. De simples mouvements alternés de pronation et de supination suffisent parfois ; ces mouvements peuvent être suivis d'une flexion complète du coude tout en maintenant la supination
  • En cas d'impossibilité de réduction manuelle, on abandonne le bras au repos dans une écharpe et la réduction s'obtient spontanément en moins de 48 heures.

CHEZ L'ADULTE, L'EPICONDYLITE

  • Il s'agit d'une tendinite d'insertion des épicondyliens liée à une inflammation en rapport avec des microtraumatismes répétés
  • La localisation à l'épicondyle est la plus fréquente: «tennis elbow» mais on peut voir la même chose au niveau du condyle médial (épitrochléite)
  • La douleur est externe, sur le relief de l'épicondyle ; elle est liée aux efforts ; il n'y a pas de déformation
  • A l'examen on la reproduit par le serrement du poing, le mouvement de pronation contrariée ou le relèvement contrarié du poignet
  • La radio est normale le plus souvent, mais il peut y avoir des calcifications sur l'épicondyle
  • Parfois les douleurs épicondyliennes sont dues à une atteinte cartilagineuse du coude (arthrose) ou à une compression de la branche postérieure du nerf radial au niveau de son entrée dans le muscle court supinateur
  • Le traitement comprend le repos et des anti-inflammatoires
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • La prise en charge initiale comprend avant l'imagerie, une protection de la peau, une immobilisation antalgique de type écharpe ou attelle
  • L'utilisation d'antalgique niveau 2 de l'OMS puis de palier 3 en cas d'échec
  • Selon la situation l'avis du chirurgien orthopédiste sera requis

Suivi du traitement

  • Les luxations sont réduites en urgence sous anesthésie générale :
    • le geste consiste en une réduction douce ; on teste la stabilité de l’articulation et on recherche les complications nerveuses ; une radiographie de contrôle est réalisée post réduction (congruence articulaire et recherche d'incarcération osseuse) et on recherche on recherche d’éventuelles complications vasculonerveuse (pouls radial , testing neurologique effectué au réveil du patient)
    • la contention est assurée par une simple gouttière plâtrée postérieure en flexion à 90°, pendant 1 à 2 semaines et sera suivie d'une rééducation active du coude
  • Les fractures non déplacées :
    • doivent être immobilisées par une gouttière plâtrée postérieure bien garnie pendant 3 à 4 semaines
    • un contrôle à J1 recherchera un syndrome de loge
    • un contrôle à J7, 15 doit éliminer un déplacement secondaire
    • pour toutes les fractures, un avis chirurgical sera nécessaire ; en urgence pour les fractures associant une luxation dans les 48h pour les autres fractures (en l'absence de troubles vasculo-nerveux)

Au total

  • Rechercher de complications cutanées et vasculo-nerveuses
  • Immobilisation
  • Prise en charge de la douleur (palier 2 ou 3 de l'OMS)
  • Radiographie du coude Face + profil
  • Si luxation, avis orthopédiste de garde pour réduction rapide
  • Si fracture sans luxation et en l'absence de complication cutanée ou vasculo-nerveuse, immobilisation puis avis orthopédiste secondairement

Surveillance

  • Les fractures sont revues à J1, J7, J15
     

Devenir / orientation

  • Les raideurs, surtout en extension, et instabilités secondaires sont les complications tardives les plus fréquentes et les plus connues 
  • La majorité des patients progressent durant les 6 à 18 mois post-traumatisme.

Bibliographie

  • Allain J.,Pannier S.,Goutallier D.Traumatisme du coude.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Médecine d’urgence, 25-200-F-20,2007
  • Mansat.P. Luxation du coude.EMC (Elsevier Masson SAS Paris)Appareil locomoteur 14-042-A-10

Auteur(s) : Thomas JACTAT

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