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Salpingites


Spécialité : gynecologie / infectieux /

Points importants

  • Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques
  • Les étiologies principales sont les maladies sexuellement transmissibles (MST) et les gestes endo-utérins
  • Le principal germe est le Chlamydia
  • Le diagnostic de certitude est coelioscopique
  • Le traitement nécessite une association d'au moins 2 ATB
  • Les complications principales sont les séquelles tubaires avec risque d'infertilité
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme aiguë classique

  • Température > 38°C
  • Douleurs pelviennes : 90 %
  • Leucorrhées : 50 %
  • Métrorragies : 40 %
  • Autres :
    • urinaires
    • digestifs

EXAMEN CLINIQUE

Forme aiguë classique (diagnostic clinique)

  • Douleur abdomino-pelvienne basse bilatérale
  • Signes négatifs :
    • Mac Burney négatif
    • fosses lombaires libres
  • Examen sous-spéculum :
    • glaire cervicale louche ou purulente
  • TV :
    • douleur à la mobilisation utérine, empâtement du cul-de-sac de Douglas, masse latéro-utérine

Formes subaiguës plus fréquentes

  • Diagnostic plus difficile (terrain à risque)

Formes trompeuses

  • Forme unilatérale
  • Forme hémorragique
  • Forme chirurgicale associée à un tableau occlusif

Formes évolutives

  • Pelvipéritonite
  • Pyosalpinx
  • Abcès du Douglas
  • Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
    • périhépatite secondaire (inflammation de la capsule de Glisson)
    • douleur de l'hypochondre droit
    • dû à 2 germes gonocoque (20%) et chlamydia (80%)
    • diagnostic coelioscopique : adhérences hépato-pariétales en « corde de violon »
       

Signes paracliniques

  • Formes subaiguës plus fréquentes

BIOLOGIQUES

  • Prélèvements bactériologiques systématiques (vaginaux, endocol, méat urétral, DIU...) avec recherche de germes intracellulaires (chlamydiae, mycoplasme)
  • Demander une PCR chlamydia et mycoplasme au niveau urinaire et endocol utérin +++
  • Bilan de MST : sérologie HIV, syphilis, chlamydia (intérêt seulement si > 1/64), hépatite
  • NFS, CRP, Hémocultures, ECBU

IMAGERIE

  • Échographie pelvienne pour éliminer un abcès (pyosalpinx, abcès du Douglas ou ovarien)
     

Diagnostic étiologique

SALPINGITES PRIMITIVES +++

Contaminations exogènes

  • Salpingites aiguës vénériennes = MST
  • Salpingites aiguës :
    • hystérosalpingographie
    • hystéroscopie diagnostique ou opératoire
    • interruption volontaire de grossesse
    • dispositif intra-utérin
    • révision utérine

Contaminations endogènes

  • Déséquilibre de la flore vaginale et contamination :
    • immunodépression
    • post-partum
    • post-abortum

SALPINGITES SECONDAIRES (RARES)

  • Contiguïté : appendicite, sigmoïdite
  • Par dissémination hématogène ou lymphatique

GERMES RESPONSABLES DE SALPINGITES AIGUES

Germes sexuellement transmis +++

  • Chlamydiae trachomatis : 40 à 60 %
    • intracellulaire, mise en évidence par des techniques de PCR (cultures difficiles)
    • mycoplasmes : intracellulaire ; 10 à 15 %
  • Gonocoque : 5 à 10 %
    • souvent bruyante

Germes endogènes

  • Aérobies : streptocoque, entérobactéries : E. Coli / Klebsielle, entérocoque, staphylocoque, Gardnerella vaginalis
  • Anaérobies : Bactéroïdes fragilis, actinomycètes si stérilet
     

Diagnostic différentiel

Pathologie digestive

  • Appendicite
  • Sigmoïdite
  • Cholécystite

Pathologie urinaire

  • Pyélonéphrite

Pathologie gynécologique

  • GEU
  • Kyste de l'ovaire
  • Torsion annexe
     

Traitement

TRAITEMENT CURATIF DE LA SALPINGITE AIGUE

  • Essentiellement médical

Bi-Antibiothérapie

  • A large spectre avec une diffusion intracellulaire :
    • amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 g 3 fois/j IV + ofloxacine (Oflocet®) 200 mg 2 fois /j PO
    • ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 g 3 fois/j IV + doxycycline (Vibramycine®) 100 mg 2 fois/j IV
    • intraveineux jusqu'à 48 h d'apyrexie
    • traitement 3 semaines au total
  • Adaptée secondairement au germe retrouvé :
    • chlamydiae ou mycoplasme ou germe non retrouvé :
      • amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 g 3 fois/j PO + ofloxacine (Oflocet®) 200 mg 2 fois/j PO
      • ou + doxycycline (Vibramycine®) 100 mg 2 fois/j PO
    • gonocoque : amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g 3 fois/j PO
    • anaérobies : métronidazole (Flagyl®) 500 mg 3 fois/j

Antalgiques, Glace

Place de la coelioscopie

  • Intérêt :
    • diagnostic positif
    • diagnostic bactériologique
    • thérapeutique
    • pronostic
  • Indications :
    • formelles :
      • doute diagnostic (appendicite aiguë +++)
      • masse annexielle
      • absence d'amélioration sous antibiothérapie
    • souhaitables :
      • pauciparité
      • femme jeune
      • sévérité du tableau clinique

TRAITEMENT PREVENTIF

  • Prévention des MST
  • Dépistage et traitement des infections génitales basses
  • Dépistage et traitement du partenaire
  • Asepsie de toute manoeuvre endo-utérine
  • Respect des contre-indications du dispositif intra-utérin et des règles de pose
     

Surveillance

CLINIQUE

  • Température, Douleur
  •  Disparition des signes cliniques en 2-3 jours sinon, suspicion d'abcès
     

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

  • Formes très symptomatiques ou patientes indisciplinées

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

  • Pour les formes pauci-symptomatiques, un traitement en ambulatoire peut être envisagé avec un suivi régulier en consultation

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Voir « Traitement »

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Repos, Arrêt de travail
  • Rapports protégés
  • Contre-indication au dispositif intra-utérin
  • Traitement du partenaire après prélèvements
  • Blocage de l'ovulation (éviterait les abcès ovariens) par contraception OP (voir son gynécologue)
     

Auteur(s) : Olivier TARIEL

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