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Fractures : calcanéum


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Les fractures déplacées nécessitent une prise en charge chirurgicale
  • Si le chirurgien n'est pas disponible, il faut hospitaliser le patient, installer le membre en position surélevée et envelopper le pied dans un gros pansement humide (alcool + glycérine) pour éviter l'apparition de phlyctènes
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur de l'arrière pied et impotence fonctionnelle

CONTEXTE

Circonstances de survenue

  • Chocs directs sur le talon

EXAMEN CLINIQUE

  • Le diagnostic est évident lorsque le déplacement est important :
    • l'arrière-pied est empâté, augmenté de volume, avec une ecchymose sous-malléolaire interne et externe
    • l'impotence fonctionnelle est totale avec impossibilité de prendre appui sur le talon et sur l'avant-pied
  • Le diagnostic est moins évident quand la fracture est non déplacée
  • Cependant, l'impossibilité de prendre appui sur le talon est quasi constante
  • Lorsque la fracture est vue tardivement (quelques heures), il existe souvent des phlyctènes qui vont malheureusement retarder la prise en charge chirurgicale

_913 - - - Examen clinique de cheville et de pied
 

Signes paracliniques

IMAGERIE

Radiographie

  • Elle viendra confirmer le diagnostic, il faut demander :
    • une incidence de profil du calcanéum
    • ainsi qu'une incidence rétro-tibiale de Böhler qui permettra de visualiser la surface articulaire sous-astragalienne

_454 Photo Incidence rétro-tibiale de Böhler du calcanéum

Scanner

  • Il devient de plus en plus incontournable pour préciser les lésions (surtout lorsque la fracture est peu déplacée) et pour rechercher une éventuelle luxation associée des tendons péroniers (tendons fibulaires)

Diagnostic étiologique

On distingue

  • Les fractures extra-thalamiques : grosse tubérosité et grande apophyse
  • Les fractures thalamiques (articulaires) :
    • il s'agit habituellement d'un enfoncement associé à une séparation à l'origine d'une incongruence entre thalamus et surface articulaire sous-astragalienne. L'enfoncement peut être vertical ou horizontal
    • on individualise 5 stades (Duparc) en fonction du déplacement et du nombre de fragments :
      • stade I : fracture thalamique non déplacée
      • stade II : fracture-luxation (luxation en dehors du calcanéum, le sustentaculum tali restant solidaire de l'astragale)
      • stade III : fracture enfoncement-séparation à 3 fragments
        • _450 Photo Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 3
      • stade IV : fracture enfoncement-séparation à 4 fragments avec atteinte de la corticale plantaire
        • _451 Photo Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 4 : incidence de profil
        • _452 Photo Scanner de la fracture précédente
      • stade V : fracture comminutive avec enfoncement thalamique majeur

_453 Photo Fracture enfoncement-séparation stade 5 du calcanéum
 

Traitement

En cas de fractures déplacées

  • Elles nécessitent une prise en charge chirurgicale : relèvement du thalamus et ostéosynthèse de préférence par plaques vissées miniaturisées

_455 Photo Relèvement et ostéosynthèse du thalamus

  • Si le chirurgien n'est pas disponible, il faut hospitaliser le patient, installer le membre en position surélevée et envelopper le pied dans un gros pansement humide (alcool + glycérine) pour éviter l'apparition de phlyctènes

En cas de fracture non déplacée
(ne pas hésiter à demander un scanner si l'enfoncement est douteux)

  • On peut se contenter d'un traitement fonctionnel surtout chez les personnes jeunes capables de marcher avec des cannes-béquilles
  • L'immobilisation dans une botte de Graffin (botte de marche fenêtrée au niveau du talon) n'est indiquée que chez les patients âgés, incapables de béquiller :
    • ajouter alors un traitement anticoagulant préventif par HBPM

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Fracture déplacée

CRITERES DE SORTIE

  • Fracture non déplacée

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Prescription de bandes élastiques à visée anti-oedème
  • Antalgiques et AINS

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Protocole RICE
  • Prescription d'une rééducation, en piscine de préférence
  • Décharge de 60 à 90 jours en fonction du type de fracture
     

Bibliographie

  • Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
     

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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