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Dépendance à l'alcool


Spécialité : psychiatrie / toxicologie /

Points importants

  • Pathologie chronique
  • Installée après plusieurs années de consommation excessive d'alcool
  • N'est pas en soi une urgence médicale
  • Les complications constituent les urgences :
    • ivresse alcoolique aiguë et ses complications (neurologiques, traumatiques, digestives hémorragiques, respiratoires infectieuses)
    • sevrage et ses complications (delirium tremens, épilepsie)
    • cirrhose et ses complications (infection du liquide d'ascite, hémorragies digestives)
    • pancréatites aiguës

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Ivresse aiguë alcoolique
  • Syndrome de sevrage
  • Delirium tremens
  • Epilepsie

Spécifiques

  • Hépatiques :
    • insuffisance hépatique ou d'hypertension portale (faciès vultueux, hépatomégalie, angiome stellaires, splénomégalie, ascite)
  • Neurologiques:
    • encéphalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vit B1 (paralysie du VI, nystagmus, confusion, ataxie statique)
    • syndrome de Korsakoff (syndrome amnésique, fausses reconnaissances), mono ou poly-névrites...
  • Pulmonaire :
    • dyspnée sur inhalation
  • Digestives :
    • hématémèse sur rupture de varices oesophagiennes
  • Traumatiques :
    • fractures, luxations

CONTEXTE

Terrain

  • Homme, 25-40 ans, désocialisé
  • Alcoolisme chronique

Antécédents

  • Familiaux d'alcoolisme
  • Syndrome de sevrage
  • Delirium tremens
  • Crises d'épilepsie de sevrage
  • Cirrhose
  • Pancréatite
  • Ulcères gastro-duodénaux
  • Mais aussi :
    • accidents du travail
    • accidents de la voie publique sous l'emprise de l'alcool
    • sanctions et renvois professionnels
    • multiples disputes familiales autour de l'alcool....

Facteurs de risque

  • Désocialisation
  • ATCD familiaux d'alcoolisme
  • SDF

EXAMEN CLINIQUE

  • FC, PA, T°
  • Interrogatoire :
    • incapacité à s'abstenir d'alcool :
      • syndrome de sevrage
      • prise d'alcool pour éviter l'apparition des symptômes de sevrage
      • répétition des alcoolisations malgré les multiples problèmes bien connus du patient (professionnels, judiciaires, familiaux, sanitaires)
    • place majeure prise par l'alcool :
      • plusieurs heures par jour passées à boire
      • séquences comportementales répétitives pour se procurer de l'alcool
      • minimisation des quantités d'alcool consommées ou dissimulation des consommations (déni)
  • Recherche de complications neurologiques, digestives, traumatiques, respiratoires

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 (désaturation sur inhalation)
  • Glycémie capillaire (dysglycémies)
  • ECG (référence, troubles de conduction ou du rythme)
  • Hémoglobine capillaire si complication hémorragique

CIMU

  • Fonction des complications
  • En l'absence de complication : tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Uniquement si complications
  • NFS : polyglobulie, macrocytose, thrombopénie
  • Bilan hépatique : cytolyse, augmentation des Gamma-GT, TP bas

IMAGERIE

  • Uniquement si complications

Diagnostic étiologique

  • Ethylisme chronique

Diagnostic différentiel

  • Dépendance aux benzodiazépines, aux stupéfiants
  • Troubles psychiatriques (dépressions, troubles anxieux, schizophrénie, trouble bipolaire, retard mental léger)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Traitement des complications (sevrage +++, agitation +++)
  • En l'absence de complications, pas de traitement en urgence
  • Avis psychiatre ++

MEDICAMENTS

  • Plusieurs traitements sont validés dans le maintien d'abstinence :
    • Esperal®, Aotal®, Revia®, mais aussi plus récemment Epitomax, Liorésal®

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • En l'absence de complication, pas d'indication à une hospitalisation en urgence

CRITERES DE SORTIE

  • En l'absence de complications
  • Après avis psychiatrique

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Benzodiazépine de demi-vie longue type diazépam 5 ou 10 mg : 6 cps/j puis doses dégressives sur 10 jours
  • Hydratation orale
  • Consultation d'alcoologie, psychothérapie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Consultation aux Urgences en cas de complication ou risque d'intoxication aiguë

Mécanisme / description

  • Alcool : molécule liposoluble, agit en s'insérant entre les deux couches de phospholipides, augmentant la fluidité membranaire
  • Consommation chronique d'alcool :
    • neuro-adaptation cérébrale au niveau membranaire avec incorporation d'acides gras saturés et/ou de cholestérol, accroissement de la rigidité membranaire s'opposant à l'action fluidifiante de l'alcool.
    • neurotransmetteurs :
      • baisse de l'activité catécholaminergique et modification de l'activité sérotoninergique (rôle dans les états dépressifs transitoires observés lors du sevrage)
      • l'acide gamma-amino butyrique (GABA) = neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux
      • alcoolisation : potentialisation de l'activité GABA-ergique
      • consommation chronique : diminution du nombre de récepteurs GABA-ergiques
  • Syndrome de sevrage :
    • rupture de l'équilibre et de la neuro-adaptation obtenue lors de la consommation chronique d'alcool
    • hyperexcitabilité neuronale lors de la disparition de l'alcool
    • répétition des épisodes de sevrage : symptômes de plus en plus sévères avec lésions cérébrales et atteinte des fonctions cognitives

Bibliographie

  • Gorwood P. Repérage, évaluation et mesure standardisés du syndrome de sevrage d'alcool. Alcoologie 1999; 21:43S-55S
  • Schukit MA. Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins, New York. 7th edition, 1999; 1: 963-71
  • Couzigou P, Ledhingen V. Le sevrage du malade alcoolodépendant. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:B163-B168
  • http://www.snfge.asso.fr/
  • Sureau C, Charpentier S, Philippe JM et al. Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « L'ivresse éthylique aiguë dans les services d'accueil des urgences ». Société Française de Médecine d'Urgence - Commission de veille scientifique 2006

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ

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