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Lombalgies


Spécialité : rhumatologie / symptômes /

Points importants

  • Problème de santé publique
  • La lombalgie aiguë est définie par un délai d'évolution inférieur à 3 mois
  • Douleur n'irradiant pas au-delà du pli fessier
  • Différencier une lombalgie commune d'une lombalgie symptomatique :
    • fracturaire
    • infectieuse
    • inflammatoire
    • tumorale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Fièvre
  • Altération de l'état général, asthénie
  • Perte de poids

Spécifique

  • Trajet et irradiation de la douleur
  • Rythme de la douleur :
    • lombalgie mécanique (lombalgie commune) :
      • calmée par repos et antalgiques
      • augmentée par efforts et en fin de journée
      • non insomniante
    • lombalgie inflammatoire (lombalgie symptomatique) :
      • mal soulagée par repos et antalgiques
      • insomniante
      • dérouillage matinal
      • parfois associée à une fièvre, altération de l'état général

CONTEXTE

Terrain

  • Lombalgie commune : âgé de 20 à 50 ans
  • Lombalgie symptomatique : âgé de moins de 20 ans ou plus de 55 ans

Traitement usuel

  • Corticothérapie au long court (facteur favorisant de tassement ostéoporotique)

Antécédents

  • Lombalgiques : épisodes récidivants (en faveur de lombalgie commune)
  • Néoplasiques (myélome, lésion secondaire : sein, prostate, thyroïde, poumon, rein)
  • Ostéoporose
  • Maladie de système
  • Toxicomanie
  • Tuberculose

Facteurs de risque

  • Surcharge pondérale
  • Ostéoporose
  • Port chronique de charge lourde (professionnel)

Circonstance de survenue

  • Effort
  • Port de charge lourde
  • Traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

  • EVA ou EN, Température, FC, PA
  • Modification de la courbure : cyphose, scoliose, hyperlordose
  • Contracture paravertébrale
  • Points douloureux sur le rachis
  • Signe de la sonnette (absent dans la lombalgie commune)
  • Mobilité active et passive : distance main-sol, indice de Schober, inclinaison, rotation du tronc
  • Une contracture et raideur dans tous les plans = signe d'alerte
  • Sciatalgie (Lasègue)
  • Syndrome de la Queue de Cheval :
    • syndrome déficitaire neurologique sensitif ou moteur des membres inférieurs
    • abolition des réflexes
    • troubles sphinctériens
    • anesthésie en selle
  • Recherche diagnostic différentiel : masse battante abdominale, souffle aortique, contact lombaire

DIFFERENCIER LOMBALGIE COMMUNE ET LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE

Lombalgie commune ou mécanique

  • Début brutal
  • Déclenchée par port de charge lourde ou inclinaison
  • Episodes récidivants
  • Douleur limitée
  • Pas d'irradiation
  • Bon état général
  • Améliorée par le repos
  • Douleur aggravée par les mouvements
  • Examen clinique :
    • mouvements asymétriques du rachis
    • pas de déficit neurologique

Lombalgie symptomatique ou inflammatoire

  • Début insidieux
  • Douleur sévère et progressive
  • Non soulagée par le repos et antalgiques
  • Douleur nocturne continue
  • Raideurs matinales
  • Localisée à plusieurs niveaux rachidiens
  • Altération de l'état général
  • Evolution > 3 mois
  • ATCD à risque
  • Examen clinique :
    • fièvre possible
    • contracture, raideurs dans tous les plans
    • signe de Schober < 4 cm
    • déficit neurologique éventuel

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • BU (pour éliminer une pyélonéphrite ou colique néphrétique)
  • ECG (diagnostic différentiel)

CIMU

  • Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Pour la lombalgie commune aucune biologie n'est nécessaire

Pour la lombalgie symptomatique

  • NFS (hyperleucocytose, anémie)
  • Ionogramme sanguin (Hyperprotidémie)
  • Calcémie-phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)
  • CRP (syndrome inflammatoire)
  • PSA (Prostate Specific Antigen)
  • Protéinurie, électrophorèse des protéines plasmatiques (myélome)

IMAGERIE

Lombalgie commune

  • Pas d'examens dans les 7 premières semaines d'évolution sauf si absence d'évolution favorable

Lombalgie symptomatique

  • Radiographie lombaire face et profil :
    • les signes d'alerte :
      • asymétrie du tassement vertébral
      • recul du mur postérieur
      • effacement de la corticale ou d'un pédicule
    • signes en faveur d'un tassement ostéoporotique :
      • tassement cunéiforme
      • épargne le mur postérieur
    • signe en faveur d'une spondylodiscite :
      • radio normale au début
      • pincement discal diffus
      • érosions
      • condensation du plateau discal
      • abcès paravertébral
  • IRM en urgence si déficit neurologique

Diagnostic différentiel

  • IDM postérieur
  • Dissection aortique
  • Anévrysme de l'aorte abdominale
  • Pyélonéphrite
  • Epigastralgies
  • Douleurs de pancréatite
  • Endométriose
  • Maladies de l'ovaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Mise en condition avec traitement de la douleur essentiellement

Suivi du traitement

  • Montée en puissance des antalgiques en fonction de l'EVA ou l'EN

MEDICAMENTS

  • Antalgiques palier 1, 2 voire 3 :
    • palier 1 : paracétamol 1 g x 4/j IV ou PO
    • palier 2 : association paracétamol/tramadol (Ixprim® 1 cp x 4/j) PO ou néfopam (Acupan®) 1 amp x3/j en IVL ou encore tramadol forme LP (Ex : Topalgic LP ®100 mg ou 150 mg x 2/j)
  • Dans les lombalgies mécaniques :
    • AINS cure courte en dehors de toute contre-indication : kétoprofène (Bi-profénid®) LP 100 mg/jour pendant 7 j
  • Myorelaxant à visée sédative :
    • tétrazépam (Myolastan®) 1 cp à prendre le soir au coucher PO

Surveillance

CLINIQUE

  • EVA ou EN, PA (anti-inflammatoires), signes neurologiques

PARACLINIQUE

  • Néant sauf indication particulière

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Lombalgie aiguë hyperalgique
  • Hypercalcémie
  • Syndrome septique ou inflammatoire
  • Tassement vertébral post-traumatique avec recul du mur postérieur (avis orthopédiste pour éventuel corset plâtré)
  • Syndrome déficitaire neurologique (grande garde neurochirurgie)
  • ATCD à risque

CRITERES DE SORTIE

  • Lombalgie commune (mécanique) non compliquée

ORDONNANCE DE SORTIE (lombalgie commune)

  • Traitement pour 6 jours à réévaluer par médecin traitant
  • Paracétamol 1 g toutes les 6h
  • Bi-profenid® : 1 cp matin et soir au milieu des repas
  • Myolastan® : 1 cp le soir au coucher
  • Eventuellement ceinture lombaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Repos mais sans excès
  • Lutte contre surcharge pondérale
  • Positions ergonomiques (favoriser flexion des membres inférieurs)
  • Kinésithérapie lombaire dans un second temps mais pas en aigu

Bibliographie

  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)
  • Imagerie dans la lombalgie commune de l'adulte (HAS Décembre 1998)
  • Médecine Interne : Principes et Pratiques (Davidson)

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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