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Sinusites maxillaires aiguës de l'enfant

Enfant
Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /

Points importants

  • Maladie fréquente en pédiatrie
  • 10 % des infections des voies respiratoires hautes se compliquent d'une sinusite
  • Inflammation de la muqueuse d'un ou plusieurs sinus
  • La sinusite maxillaire est la plus fréquente des sinusites chez l'enfant de plus de 3 ans
  • Origine virale le plus souvent mais la possibilité d'une surinfection bactérienne et l'impossibilité clinique de les différencier incitent à discuter l'antibiothérapie
  • La symptomatologie dépend de l'âge car développement décalé des différentes cavités sinusiennes.
  • Les bactéries les plus fréquemment en cause : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae et Branhamella Catarrhalis
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Forme aigue sévère :
    • température > 39°C
    • céphalées
    • toux diurne et nocturne parfois émétisante
  • Subaigüe :
    • toux

Spécifiques

  • Aigue sévère :
    • rhinorrhée purulente ou mucopurulente
    • sensation de tension de la face
    • mauvaise haleine
  • Subaigüe :
    • rhinorrhée purulente ou mucopurulente
    • obstruction nasale supérieure à 10 jours

CONTEXTE

Terrain

  • Enfant à partir de 3 à 4 ans

Antécédents

  • Rhinite allergique
  • Mucoviscidose
  • Atrésie des choanes
  • Dyskinésie ciliaire primitive

Facteurs de risque

  • Infection des voies aériennes supérieures

Circonstances de survenue

  • Rhino-pharyngite
  • Traumatisme nasale
  • Allergie

EXAMEN CLINIQUE

  • Œdème périorbitaire
  • Œdème ou érythème du visage
  • Douleur à la pression des sinus

CIMU

  • Tri 4 ou 5 en l'absence de complications
  • Tri 1 : complications neurologiques ou générales
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Pas utile en pratique courante

IMAGERIE

Radiographie standard. L'incidence de Blondeau n'est plus recommandée en pratique courante, uniquement si tableau atypique ou si échec d'une antibiothérapie

  • Jamais avant 5 ans car sinus trop petits
  • Si non accès à un scanner
  • Montre :
    • niveau hydro-aérique
    • opacité du sinus
    • épaississement de la muqueuse de plus de 4 mm

TDM avec coupes coronales

  • Plus sensible que les radiographies standards. Uniquement si tableau atypique, hyperalgique ou si complications (neurologiques, ophtalmologiques ou générales)

Diagnostic différentiel

  • Rhinite allergique
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Infection des voies aériennes supérieures
     

Traitement

TRAITEMENT

Traitement de l'obstruction nasale

  • Mouchage
  • Solution saline hypertonique : Physiomer® ; Sterimar®

MEDICAMENTS

Antibiothérapie probabiliste

  • Amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg /j en 3 prises po pendant 7 à 10 j
  • Cefpodoxime-proxétil : 8 mg/kg/j en 2 prises po, pendant 7 à 10 j
  • Si allergie à la pénicilline :
    • pristinamycine si âge > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises (cp à écraser de 250 mg), po 7 à 10 j
    • érythromycine-sulfazole : 50 mg/kg/j en 2 prises po 7 à 10 j

Antipyrétiques-antalgiques

  • Paracétamol : 15 mg/kg/6h po

Surveillance

CLINIQUE

  • Céphalée
  • Douleur locale
  • Fièvre
  • Examen neurologique en particulier ophtalmologique : diplopie, flou visuel...

PARACLINIQUE

  • Pas en urgence sauf si suspicion de complication : TDM cérébral, ponction lombaire
  • Avis ORL si résistance au traitement, douleur intense ou patient immunodéprimé pour éventuelle ponction-aspiration du sinus
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Si complications

  • Cellulite de la face, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, atteinte du nerf optique
  • Ostéomyélite
  • Abcès épidural, abcès sous-dural, thrombose veineuse, méningite, abcès cérébral
  • Pyocèle
  • Mycocèle avec extension intra-orbitaire : strabisme, diplopie, flou visuel

CRITERES DE SORTIE

  • Pas de vomissement
  • Examen neurologique normal
  • Enfant soulagé

ORDONNANCE DE SORTIE

Forme aiguë

  • Antibiotique d'emblée

Forme subaiguë

  • Si FDR de complications : asthme, cardiopathie, drépanocytose : antibiothérapie sinon antalgique, traitements locaux et réévaluation entre H48 et H72 :
    • Augmentin® : 1 dose poids toutes les 8 heures pendant 8 j
    • paracétamol sirop pédiatrique : 1 dose poids toutes les 6 heures pendant 2 j
    • Sterimar® : 1 pulvérisation dans chaque narine matin, midi et soir 8 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Revoir un médecin si

  • Persistance de la fièvre entre 48 et 72 heures après le début des antibiotiques
  • Aggravation ou modifications des céphalées et des douleurs
  • Apparition de vomissements
  • Apparition de troubles neurologiques ou visuels : diplopie, cécité, oedème périorbitaire
     

Mécanisme / description

  • Les sinus sont ouverts sur le nez par des petits méats
  • Les sinus maxillaires et ethmoïdaux se forment vers 3 à 4 mois de gestation puis grandissent progressivement
  • Les sinus frontaux se développent à partir des cellules éthmoïdales antérieures et prennent leur position supra-orbitaire vers 6-7 ans
  • Les sinus maxillaires, éthmoïdaux antérieurs et frontaux se drainent dans le méat moyen
  • Les sinus ethmoïdaux postérieurs et sphénoïdaux se drainent dans le méat supérieur
  • Les sécrétions des sinus se déplacent grâce aux cellules ciliées de l'épithélium qui les recouvrent vers les méats et se drainent dans les cavités nasales
  • Quand une agression se présente (allergie, virus ou chimique), cela entraine un oedème muqueux et une obstruction des méats ce qui a pour conséquence une stase des sécrétions et une multiplication virale voire bactérienne
  • L'action des cils peut aussi être affectée par une maladie génétique (dyskinésie des cils), une déshydratation, des anti-histaminiques ou le tabac
  • Les méats peuvent être bloqués par les secrétions nasales, une cause locale (rhinite, traumatique, polypes, déviation du septum ou tumeur)
  • Quand rhino-pharyngite, multiplication bactérienne dans le nasopharynx, atteinte des cellules ciliées et colonisation des sinus
     

Bibliographie

  • Antibiothérapie par voie générale en pratique courante, sinusite aigüe de l'enfant . Recommandations - AFSSAPS 11/2001
  •   Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale, Guide 12/2005
  • Indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial, Recommandations HAS rapport complet disponible sur le site de l'HAS 11/2008
     

Auteur(s) : Myriam CHEMOUNY

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