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Syncope


Spécialité : cardiologie / symptômes /

Points importants

Définitions

  • Perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive s'accompagnant d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal
  • Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère

Différents types de syncopes

  • La syncope vasovagale (composante sympathique [vaso...] et parasympathique [...vagale]) est de 2 types :
    • syncope vasovagale typique : syncope réflexe avec prodromes caractéristiques (sueurs, nausées, etc.) et facteurs déclenchants (douleur, émotion, instrumentation ou orthostatisme prolongé)
    • syncope vasovagale atypique : syncope réflexe survenant sans prodrome, sans facteur déclenchant évident
  • Syncope vasoplégique ou vasodépressive :
    • réservé aux syncopes vasovagales où l'on peut faire la preuve d'une vasoplégie (hypotension) pure ou prédominante par rapport à la bradycardie.
  • Présyncope ou lipothymie : manifestations fonctionnelles avant perte de connaissance ou non suivies de perte de connaissance (lipothymie)
  • Syncope myoclonisante : secousses peu amples, asynchrones, brèves (< 10 sec) pouvant toucher les membres et le visage (différent de la crise d'épilepsie à secousses amples, souvent synchrones, > 10 secondes avec plusieurs composantes tonique, clonique).
  • Le terme malaise ne doit plus être utilisé, car il est imprécis, regroupant des situations cliniques floues et différentes
  • L'incidence et la récurrence augmentent avec l'âge, plus particulièrement après 70 ans
     

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

  • Personne âgée
  • Alcool
  • Insuffisance veineuse

Antécédents

  • Syncopes
  • HTA, diabète
  • Cardiopathie (risque de surmortalité)
  • ATCD familiaux de mort subite, de cardiopathie arythmogène
  • Parkinson, épilepsie, narcolepsie
  • Insuffisance surrénalienne
  • Pace maker

Traitement

  • Antihypertenseur, anti-angineux, anti-arythmique
  • Antidépresseur
  • Diurétiques
  • Médicaments allongeant le QT

Recherche de signes préliminaires

  • Sensations « d'étourdissement » et de « vertiges » avant perte de connaissance
  • Perte du contrôle oculomoteur ou d'autres mouvements
  • Vision trouble
  • Réduction du champ visuel
  • Céphalées, douleurs des épaules (dysautonomie)
  • Sudation, nausées, vomissements (syncope réflexe)
  • Sensation de froid
  • Palpitations, douleur thoracique
  • Picotements (hyperventilation)
  • Secousses peu amples, asynchrones, brèves (< 10 sec) pouvant toucher les membres et le visage (syncope myoclonisante)
  • Ces manifestations sont appelées lipothymies lorsqu'elles ne sont pas suivies de perte de connaissance

Facteurs déclenchants

  • Activité :
    • repos, effort
    • toux, éternuements
    • déglutition, défécation, douleur viscérale
    • miction
    • manoeuvre de Valsalva
    • lever de poids
  • Douleur intense
  • Peur, émotion
  • Mouvement du cou

Circonstances de survenue

  • Position debout (effondrement ou chute douce sur les genoux), assise, couchée
  • Endroits surpeuplés, surchauffés, station debout prolongée, postprandiale

EXAMEN CLINIQUE

  • Recherche d'une morsure de langue
  • Recherche d'une HoTA orthostatique (mesure de la PA aux bras après au moins 5 min en position couchée puis 1x/min en position debout durant 3 min). Positif si chute de PAS = 20 mmHg et/ou PAD = 10 mmHg dans les 3 premières minutes d'orthostatisme
  • Recherche de signes de cardiopathie (souffle cardiaque, arythmie,...)
  • Souffle vasculaire (TSA)
  • Bradycardie
  • Evaluation de l'hydratation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2
  • ECG :
    • rarement contributif
    • il peut être normal ou montrer des anomalies (HVG, rotation axiale, BBG, etc.) sans rapport direct avec la syncope
    • anomalies plus caractéristiques :
      • bloc bifasciculaire (BBG ou BBD associé à un HBAG ou HBPG)
      • BAV du 2e degré Mobitz 1, bradycardie sinusale asymptomatique (< 50/min), bloc sino-auriculaire
      • arrêt sinusal > 3 sec, en l'absence de médicaments chronotropes négatifs
      • préexcitation des complexes QRS (WPW)
      • intervalle QTc prolongé ou court
      • BBD avec sus-décalage du segment ST dans les dérivations V1 à V3 (syndrome de Brugada)
      • ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites et onde epsilon évoquant une dysplasie arythmogène du ventricule droit
      • ondes Q évoquant un IDM
         

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • Très rarement indiquée
  • Peut être justifiée par d'autres anomalies cliniques, une comorbidité ou le traitement.

IMAGERIE

Echocardiographie ± coronarographie (spasmes coronaires) si

  • Suspicion de cardiopathie
  • Douleur thoracique
  • Syncope d'effort

AUTRES

  • Si syncope inexpliquée, le diagnostic le plus probable est celui d'une syncope réflexe
  • Examens proposés :
    • massage du sinus carotidien :
      • entre 5 et 10 sec, en décubitus dorsal puis debout, avec surveillance scopique et mesures répétées de la PA
      • le diagnostic est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d'une asystolie dépassant 3 sec et/ou une chute de la PAS = 50 mmHg
    • et test d'inclinaison
  • Avis spécialisé neurologique nécessaire si signes de dysautonomie
  • Avis psychiatrique recommandé si syncopes fréquentes, manifestations somatiques multiples, si stress, anxiété ou psychiatrique :
    • la pseudo-syncope psychogène peut survenir dans des pathologies psychiatriques type trouble conversif (névrose hystérique), attaque de panique, trouble factice (simulation)
    • patients le plus souvent jeunes, avec une faible prévalence de cardiopathie, avec récidives fréquentes
    • le plus souvent en présence d'un témoin
    • n'entraînent généralement pas de blessure
       

Diagnostic étiologique

SYNCOPE REFLEXE

Arguments

  • Absence de cardiopathie
  • ATCD de nombreuses syncopes
  • Après un facteur déclenchant soudain et inattendu (son, odeur, douleur, vision)
  • Station debout prolongée ou espaces confinés, surpeuplés, surchauffés
  • Syncopes associées à des nausées, des vomissements
  • Au cours d'un repas ou au cours de la période postprandiale
  • Lors de la toux, de la miction, de la défécation
  • Lors d'un mouvement de rotation de la tête
  • Lors d'une pression sur le sinus carotidien (tumeurs, rasage, collier serré)
  • Après un effort

Causes

  • Syncope vasovagale :
    • typique
    • atypique
  • Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien
  • Syncope situationnelle :
    • toux, éternuements
    • stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, douleur viscérale)
    • miction
    • manoeuvre de Valsalva
    • lever de poids
    • douleur intense

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Arguments

  • Lors du passage du décubitus ou de la position assise à la position debout
  • Après l'introduction ou le changement de dose d'un traitement hypotenseur
  • Station debout prolongée, notamment dans un endroit chaud
  • Chez un patient présentant une dysautonomie

Causes

  • Dysautonomie :
    • syndromes dysautonomiques primaires (Parkinson, atrophie multisystémique)
    • syndromes dysautonomiques secondaires (neuropathie diabétique, amyloïde)
  • Syncope orthostatique d'origine médicamenteuse ou alcoolique :
    • certains médicaments à visée psychiatrique peuvent provoquer une hypotension orthostatique (phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la monoamine-oxydase et neuroleptiques)
  • Hypovolémie ou déshydratation :
    • hémorragie
    • diarrhée
    • insuffisance surrénalienne
  • Insuffisance veineuse
  • Hypotension orthostatique postprandiale

CAUSES CARDIOVASCULAIRES

Arguments

  • Présence d'une cardiopathie structurelle connue
  • Pendant, juste après un effort ou en décubitus
  • Précédées par des palpitations ou un angor
  • Histoire familiale de mort subite
  • Traitement allongeant le QT ou susceptible d'entraîner une hypokaliémie

Causes

  • Arythmies cardiaques (cause principale) :
    • dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de l'oreillette)
    • maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire
    • tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou ventriculaires
    • syndromes héréditaires (QT long, Brugada)
    • dysfonctionnement d'un appareil implanté
    • arythmies d'origine médicamenteuse
  • Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle :
    • valvulopathie
    • infarctus-ischémie aiguë du myocarde
    • myocardiopathie obstructive
    • myxome de l'oreillette
    • dissection aortique aiguë
    • péricardite, tamponnade
    • embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire
  • Syndrome de vol vasculaire sous-clavier

CAUSES SELON L’AGE

< 35 ans

  • Neurocardiogénique
  • Situationnelle
  • QT long
  • WPW
  • TSV
  • CMH

Entre 35 et 65 ans

  • Neurocardiogénique
  • Trouble du rythme
  • Trouble de la conduction
  • Cause mécanique, obstructive

> 65 ans

  • Multifactorielle
  • Cardiaque
  • Hypotension orthostatique
  • Iatrogène
  • Neurocardiogénique

Diagnostic différentiel

Crise d'épilepsie

  • Durée plus longue de la perte de connaissance
  • Hypertonie
  • Morsure de la langue à sa partie latérale ou morsure de la face interne des joues
  • Confusion postcritique
     

Surveillance

  • Scope
  • PA, FC, SpO2
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Diagnostic d'une syncope cardiaque

  • Cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée
  • Anomalies de l'ECG
  • Syncope survenant à l'effort
  • Histoire familiale de mort subite
  • Palpitations avant la syncope
  • Syncope survenant en décubitus.

Traitement d'une syncope cardiaque certaine

  • Arythmies cardiaques
  • Syncopes liées à une ischémie cardiaque.

Evaluation ou traitement d'une syncope orthostatique

Prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires sévères

Contexte médico-social

ORDONNANCE DE SORTIE

Hypotension orthostatique

  • Modifications du traitement usuel

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Syncopes réflexes

  • Eviter les facteurs déclenchants (endroits surpeuplés et chauds, déplétion volémique, effets de la toux, cols serrés,...)
  • Reconnaître les symptômes annonciateurs
  • Apprendre les manoeuvres pour interrompre l'épisode (par ex. position couchée)
     

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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