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Plaies de la main et des doigts


Spécialité : symptomes / traumatologie /

Points importants

  • Risques fonctionnels
  • Exploration analytique et rigoureuse par zones anatomiques
  • Lésions ostéo-articulaires associées
  • VAT
  • Ne pas hésiter à confier au chirurgien au moindre doute
  • Surveiller l'évolution

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Les déficits fonctionnels sont :
    • évidents et décrits par le blessé
    • non évidents et à rechercher de façon rigoureuse et analytique

CONTEXTE

Terrain

  • Main dominante ?
  • Profession (Accident du travail ?)
  • Fumeur

Traitement usuel

  • Corticothérapie au long cours
  • Anti inflammatoires non stéroïdiens

Antécédents

  • Diabète
  • Immunosuppression

Circonstances de survenue

  • Accident du travail ?
  • Agent vulnérant et mécanisme (plaie pénétrante ?, injections sous pression ?, contusion appuyée ?)

EXAMEN CLINIQUE

_836 - - - Exploration d'une plaie de la face dorsale du doigt

Rigueur - anatomie topographique et fonctionnelle

Mécanisme

  • Notion de pénétration de l'agent vulnérant => profondeur de la plaie

Topographie

  • Zones de Verdan et Michon => à reporter à l'anatomie :
    • zone 1 :
      • face palmaire : tendon fléchisseur profond, articulation IPD
      • latéralement : nerfs collatéraux
      • face dorsale : tendon extenseur, articulation IPD
    • zone 2 :
      • face palmaire : tendons fléchisseurs et canal digital, nerfs interosseux et collatéraux, articulations métacarpophalangiennes et IPP, arcades vasculaires et distribution des nerfs, aponévrose palmaire.
      • face dorsale : tendons extenseurs, articulations IPP et MCP
    • zones 3 et 4 :
      • face palmaire : tendon du long palmaire, nerf médian, nerf ulnaire plus profond, artère radiale et plus profonds tendons fléchisseurs
      • face dorsale : gaines synoviales des tendons extenseurs et tendons

_388 Anatomie des tendons de la main

Examen fonctionnel : les déficits

  • Neurologique :
    • sensibilité (pique-touche) des territoires des nerfs collatéraux
    • motricité (interosseux, lombricaux : écarter et rapprocher les doigts longs entre eux ; muscles des éminences thénar et hypothénar : pince pouce/V)
  • Vasculaire :
    • aspect des téguments et chaleur cutanée
    • test d'Allen des doigts (si possible) et /ou temps de recoloration sous-unguéal à la vitro pression < 3 sec ; ou mise en bout de doigt du capteur de SpO2
  • Mécanique :
    • déficit par rupture totale (aucun mouvement) ou partielle (mouvement mais sans force) de tendons

Signes paracliniques

IMAGERIE

Radiographies (face, profil, ¾)

  • Corps étrangers radio opaques
  • Lésions ostéo-articulaires
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Si hémorragie : compression et élévation de la main au-dessus du plan du coeur
  • SAT, VAT
  • Pansement de couverture antiseptique (salle d'attente)
  • Détersion, décontamination (trempage dans solution antiseptique pendant 10 à 15 min si le contexte le permet, désinfection)
  • Exploration sous anesthésie locale après avoir évalué les déficits sensitivomoteurs éventuels
  • Jamais de lidocaïne adrénalinée pour une anesthésie locale de la main et des doigts
  • Exploration : bilan lésionnel en sachant confier au chirurgien au moindre doute et en cas d'impossibilité d'effectuer un bilan complet aux urgences.
  • Si suture simple aux urgences ; pansement gras et ablation des fils dans les 15 jours

Suivi du traitement

  • Si plaies incomplètement fermées (petites pertes de substances, dermabrasions profondes de la saillie des articulations MP à la face dorsale de la main) => pansements gras et assurer le suivi évolutif

MEDICAMENTS

  • Antalgiques
  • Antibiotiques couvrant les anaérobies si plaies profondes, souillées, au voisinage de structures anatomiques nobles (articulations, tendons) ou si rupture tendineuse et/ou plaie articulaire (en attendant le passage au bloc opératoire)
  • SAT, VAT selon l'actualité de la vaccination anti tétanique

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Déficits fonctionnels
  • Atteintes vasculo-nerveuses
  • Plaies difficiles à explorer aux urgences et qui ne font pas leur preuve certaine de non gravité

CRITERES DE SORTIE

  • Plaies superficielles, sans déficit

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Ablation des fils = J15
  • Antalgiques
  • Nécessaire à pansements (+ prescription pansement IDE)
  • Antibiotiques pendant 10 jours si nécessaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Arrêt de travail jusqu'à ablation des fils si contacts professionnels avec les aliments (restauration, industrie alimentaire ...)

Bibliographie


 

Auteur(s) : Michel SCEPI

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