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Malaise


Spécialité : symptomes /

Points importants

  • Le terme de « malaise » ne doit plus être utilisé, ce terme regroupe des situations cliniques floues et différentes
  • Le malaise est en fait la plainte décrite par le patient ou son entourage
  • Le mot « syncope » doit être préférentiellement utilisé
  • La définition retenue actuellement est la suivante : « la syncope est un symptôme défini comme une perte de connaissance transitoire, à début rapide, de durée généralement brève, s'accompagnant d'une perte du tonus postural avec un retour rapide à un état de conscience normal et due à une ischémie cérébrale globale et passagère »
  • Il s'agit d'un motif de recours très fréquent aux Urgences
  • Les éléments suivants sont à prendre en compte dans l'évaluation initiale de la syncope :
    • âge
    • antécédents et facteurs de co-morbidités (cardiopathies)
    • prodromes
    • circonstance de survenue (exercice ou décubitus)
    • signes d'accompagnements
    • évolution
  • Une pathologie cardiaque doit être systématiquement recherchée car il existe une surmortalité franche si une cause cardiaque est à l'origine de la syncope
  • L'origine cardiaque, l'âge et l'absence d'anamnèse sont les principaux facteurs de risque de surmortalité
  • Interrogatoire et examen clinique permettent d'identifier une cause de syncope dans 40 à 70 % des cas

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • A rechercher par un interrogatoire minutieux et policier du patient et des témoins
  • Symptômes associés : nausées, vomissements, sueurs, flou visuel, palpitations ...

CONTEXTE

Terrain

  • Diabète

Antécédents

  • Pathologie cardiaque sous-jacente :
    • ATCD personnels de cardiopathie
    • ATCD familiaux de mort subite ou de cardiopathie arythmogène
  • ATCD neurologiques :
    • épilepsie
    • syndrome de Parkinson

Traitements en cours 

  • Antihypertenseurs
  • Anti-angineux
  • Anti-arythmiques
  • Neuroleptiques et antidépresseurs
  • Diurétiques
  • Médicaments allongeant le segment QT
  • ... Y compris l'automédication

Circonstances de survenue

  • Toute chute chez une personne âgée doit faire évoquer une syncope
  • Position, activité, facteurs prédisposants
  • Interrogatoire de l'entourage et des témoins : description de la chute, durée de la perte de connaissance, mouvements anormaux, respiration, fréquence cardiaque...

EXAMEN CLINIQUE

Signes cardiaques

  • FC, rythme cardiaque
  • PA aux deux bras
  • Recherche d'un souffle ou de signes d'insuffisance cardiaque
  • Recherche systématique et obligatoire d'une hypotension orthostatique en l'absence de contre-indications :
    • prise de la PA après une période de repos en décubitus dorsal de 5 à 10 min, puis prise de la PA après 1, 2 et 3 min d'orthostatisme
    • la recherche est dite positive si la PAS chute d'au moins 20 mmHg ou si la PAD d'au moins 10 mmHg
  • Les manoeuvres vagales (massage sino-carotidien) ne sont pas indiquées systématiquement en première intention

Signes respiratoires

  • Dyspnée avec mesure de la FR
  • Cyanose

Signes neurologiques

  • Troubles de la conscience
  • Signes de focalisation

Autres

  • Recherche d'une fièvre, d'une morsure latérale de langue
  • Recherche d'une pathologie traumatique consécutive au malaise

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • ECG 12 dérivations systématique avec recherche :
    • de signes d'ischémie
    • d'une arythmie
    • ou d'un trouble de la conduction (bradycardie < 40 par min, bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire, bloc de branche alternant, tachycardie paroxystique ventriculaire, dysfonctionnement d'un stimulateur cardiaque)
    • si le patient est porteur d'un stimulateur cardiaque, il n'est pas licite de pratiquer un test à l'aimant et l'avis du cardiologue est nécessaire
  • Recherche d'une hypoglycémie par une glycémie capillaire
  • SpO2

CIMU

  • Tri 2 à 4 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Ionogramme sanguin et NFS à discuter en fonction d'un contexte évocateur (ATCD, iatrogénie potentielle)
  • Dosage de l'alcoolémie et de la carboxyhémoglobine en fonction des circonstances et /ou d'un contexte évocateur

IMAGERIE

  • Aucune imagerie n'est à réaliser en première intention

EN DEUXIEME INTENTION

Selon l'orientation diagnostique, seront discutés après avis cardiologique et/ou neurologique

  • Evaluation cardiologique :
    • échocardiogramme
    • massage du sinus carotidien
    • test d'inclinaison (ou Tilt-test)
    • surveillance électrocardiographique par Holter, avec dispositif d'enregistrement d'événements ECG externe continu (external loop recorder) ou avec implantation sous-cutanée d'un dispositif d'enregistrement continu (implantable loop recorder)
    • explorations électrophysiologiques
    • test à l'effort
    • coronarographie
  • Evaluation neurologique et psychiatrique :
    • EEG
    • scanner cérébral
    • IRM cérébrale
    • doppler artériel des troncs supra-aortiques

Diagnostic étiologique

SYNCOPE REFLEXE

  • Absence de cardiopathie
  • Présence d'un facteur déclenchant soudain
  • Station debout prolongée ou espace confiné
  • Présence de nausées et /ou vomissements
  • Lors d'un repas
  • Après un effort ou lors d'un effort de toux, de miction, de mouvement de rotation de la tête

SYNCOPE LIEE A UNE HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

  • Lors du passage en décubitus à la position assise
  • Introduction ou changement d'un traitement hypotenseur
  • Présence d'une dysautonomie

SYNCOPE D'ORIGINE CARDIAQUE

  • Présence d'une cardiopathie connue
  • Syncope pendant un effort ou en décubitus
  • Existence de palpitations ou d'un angor avant la syncope
  • Notion de mort subite dans la famille
  • Traitement allongeant le QT ou responsable d'une hypokaliémie
  • Parmi les pathologies rythmiques à l'origine d'une syncope, il faut citer :
    • dysfonction sinusale,
    • trouble de la conduction auriculo-ventriculaire,
    • TV ou TSV paroxystique,
    • syndromes héréditaires :
      • syndrome du QT long, syndrome de Brugada, dysplasie arythmogène du ventricule droit,
      • dysfonction de matériel implantable (pacemaker ou défibrillateur),
      • arythmie induite par les médicaments
    • insuffisance vertébro-basilaire par vol sous-clavier : syncope lors des mouvements répétés de membres supérieurs, différence de PA entre les deux bras

Diagnostic différentiel

  • Dès qu'un symptôme persiste au décours d'une syncope ou dès qu'il existe un signe d'accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension ....), le malaise ou la syncope ne doit être considéré que comme un épiphénomène ou un signe de gravité
  • « Malaise » sans perte de connaissance :
    • chutes chez la personne âgée
    • accidents ischémiques transitoires (AIT) d'origine carotidienne
    • pseudo-syncopes psychogènes
  • « Malaise » avec perte de connaissance partielle ou totale :
    • troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie)
    • épilepsie
    • intoxications
    • AIT vertébro-basilaire
       

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

  • En cas de transport médicalisé, une simple surveillance par scope de la FC, du rythme cardiaque, de la PA est suffisante

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Principes généraux

  • Les principaux objectifs du traitement sont la prévention des récidives syncopales et la diminution du risque de mortalité. La nécessité de débuter un traitement est fonction des circonstances suivantes :
    • certitude de l'étiologie de la syncope
    • estimation de la probabilité de récidive
    • risque individuel de mortalité
    • risque de lésions physiques graves
    • retentissement sur les activités professionnelles
    • co-morbidités existantes

Le traitement initial sera fonction de l'étiologie de la syncope

  • Devant une syncope réflexe, l'éducation du patient est primordiale :
    • éviter les facteurs déclenchants
    • reconnaître les symptômes annonciateurs
    • apprendre les manoeuvres pour interrompre l'épisode (par exemple position couchée)
  • Devant une hypotension orthostatique, il est nécessaire de discuter une modification des thérapeutiques médicamenteuses aux Urgences en collaboration avec le médecin généraliste
  • Une prise en charge cardiologique est impérative lorsqu'une arythmie ou une cardiopathie est la cause de la syncope

Surveillance

CLINIQUE

  • Simple surveillance
  • Scope (PA, FC, rythme) si une étiologie cardiaque est suspectée

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Syncope supposée ou certaine d'origine cardiaque => hospitalisation en service de cardiologie ou dans une unité dédiée à la prise en charge de syncopes (syncope unit)
  • Prise en charge des pathologies associées
  • Traumatismes secondaires à la syncope
  • Contexte médico-social

CRITERES DE SORTIE

  • Un retour à domicile est possible si la bénignité du malaise est établie et certaine, le patient sort avec un courrier pour son médecin traitant
  • Une surveillance de quelques heures est parfois nécessaire à l'accueil ou en UHCD pour une adaptation thérapeutique, l'attente d'un avis spécialisé

Mécanisme / description

  • Les facteurs spécifiques entraînant une syncope sont variables d'un individu à l'autre, mais le mécanisme commun repose sur une ischémie cérébrale globale et passagère
  • Chez un adulte jeune sans ATCD, le débit sanguin cérébral (DSC) est de 50 à 60 mL/100 gr de tissu/min soit 12 à 15% du débit cardiaque au repos et les besoins en oxygène pour être conscient sont de 3 à 3,5 mL/100 gr de tissu/min
  • Tout facteur diminuant le débit cardiaque diminue le DSC et l'hypoperfusion cérébrale globale et transitoire déclenche un épisode syncopal
  • La physiopathologie des syncopes peut être transposée aux lipothymies
     

Bibliographie

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  • Haute Autorité de Santé (HAS). Pertes de connaissance brève de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes, Mai 2008 www.has-sante.fr
  • Le Gall C, Philippe JM, Busseuil C, Carpentier F , Leuret A, Sommereisen JP, Babatasi C, Le Goff S. Actualisation de la VIème conférence de consensus en médecine d'urgence de 1996 : « Prise en charge des malaises aux services d'urgences », www.sfmu.org/fr/formation/consensus
  • European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS); European Society of Emergency Medicine (EuSEM); European Federation of Internal Medicine (EFIM); European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS); American Geriatrics Society (AGS); European Neurological Society (ENS); European Federation of Autonomic Societies (EFAS); American Autonomic Society (AAS), Moya A, Sutton R, Ammirati F  and al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009 ; 30 : 2631-71
  • Del Rosso A , Ungar A , Maggi R , et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008 ; 94 : 1620-6
  • Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med, 2006 ; 47 : 448-54
  • Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al al. Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society; American Autonomic Society. AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: in collaboration with the Heart Rhythm Society: endorsed by the American Autonomic Society. Circulation 2006 ; 113 : 316-27
  • Sun BC, Hoffman JR, Mower WR, et al. Low diagnostic yield of electrocardiogram testing in younger patients with syncope. Ann Emerg Med, 2008 ; 51 : 240-6

Auteur(s) : Françoise CARPENTIER

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