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Traumatisme crânien mineur de l'adulte


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • 75-80% des TC
  • La profondeur d'un traumatisme crânien (TC) est définie par le score de Glasgow (GCS)
  • Un traumatisme crânien mineur est défini par un score de Glasgow compris entre 13 et 15 avec un examen neurologique normal
  • Un traumatisme crânien modéré est défini par un score de Glasgow entre 9 et 12
  • Problème majeur de santé publique, en France l'incidence est de 150 à 300 TC pour 100 000 habitants/an
  • La prise en charge des TC mineurs reste encore un sujet de controverse : scanner cérébral ? Hospitalisation ?
  • L'objectif principal en urgence est d'évaluer le risque d'atteintes cérébrales ou du rachis cervical et donc la nécessité d'une imagerie médicale
  • Plusieurs scores cliniques sont proposés dans la littérature pour l'évaluation de la gravité et l'indication à une imagerie
  • Accidents de la circulation représentent environ 50% surtout les adultes jeunes de sexe masculin. Les chutes représentent de 21 à 32% et sont plus fréquents aux âges extrêmes de la vie
     

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Agitation
  • Vertiges
  • Nausées, vomissements

Spécifiques

  • Céphalées
  • Perte de conscience initiale, intervalle libre
  • Cervicalgies
  • Crise convulsive
  • Amnésie
  • Otorragie,otorrhée
  • Rhinorragie, rhinorrhée

CONTEXTE

Terrain

  • Age (pic d'incidence des TC entre 15 et 24 ans dans les deux sexes avec une proportion plus élevée d'hommes). On retrouve deux autres pics d'incidence, entre 0 et 5 ans et après 65 ans
  • Ethylisme chronique

Traitement usuel

  • Interrogatoire systématique du patient ou de l'entourage sur la prise d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires ou de toxique

Antécédents

  • Médicaux et chirurgicaux, notion d'allergie

Circonstances de survenue

  • Le plus souvent AVP, mais également chutes, accidents de sport, traumatismes pénétrants
  • La cinétique et les modalités du traumatisme sont à rechercher ++ (casque, ceinture, airbags déclenchés, désincarcération, dégâts du véhicule, hauteur si chute, agression...)

EXAMEN CLINIQUE

Evaluer les fonctions vitales : ABC (voies aériennes, respiration, circulation)

Neurologique

  • Evaluation de la conscience à l'aide du score de Glasgow
  • Evaluer les paires crâniennes et surtout les pupilles :
    • taille, symétrie, oculo-motricité
    • réflexes photomoteurs, réflexes cornéens (penser à enlever les lentilles)
  • Rechercher un déficit moteur

Examen du crâne à la recherche

  • D'une plaie de scalp imposant une suture en urgence (++)
  • D'une embarrure (mais diagnostic surtout radiologique)

Examen du rachis cervical

  • Mobilité passive puis palpation douce des épineuses
  • Au moindre doute : immobilisation par collier semi-rigide

Examen de la face à la recherche

  • D'une rhinorrhée
  • D'un hématome périorbitaire (fracture de la base du crâne)
  • D'une paralysie de l'oculomotricité (fracture de l'orbite)
  • D'une otorragie, surdité, paralysie faciale périphérique (fracture de rocher)
  • D'une fracture de massif facial, disjonction crânio-faciale, articulé dentaire

Hémodynamique

  • PAS > 90 mmHg si absence de signe d'HTIC

Respiratoire

  • Troubles respiratoires qui pourraient compromettre une oxygénation cérébrale de qualité

Recherche de lésions associées

  • Abdominales, thoraciques, osseuses (bassin, membres)

Examens paracliniques simples

  • FC, PA, SpO2/h
  • Température, ECG, Hémoglobine capillaire, glycémie capillaire

CIMU

  • Tri 3 (patient à examiner dans l'heure), si trauma crânien mineur
  • Tri 2 (patient à examiner dans les 20 min), si trauma crânien modéré
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Pas d'indication spécifique
  • Ionogramme sanguin, glycémie
  • Toxiques urinaires et alcoolémie si conscience altérée

IMAGERIE

TDM cérébrale si :

  • GCS < 13 lors de l'évaluation initiale
  • GCS < 15 2 heures après le traumatisme
  • Suspicion de fracture du crâne ouverte ou embarrure
  • Suspicion de fracture de la base de crâne (otorragie, ecchymose orbitaire, fuite liquide cérébro-spinale de l'oreille ou du nez)
  • Convulsions post-traumatiques
  • Déficit neurologique focal
  • Plus d'un épisode de vomissements
  • Amnésie > 30 min avant le TC
  • En cas de perte de connaissance initiale où d'amnésie post-traumatique, le scanner sera demandé immédiatement si :
    • âge > 65 ans
    • coagulopathie (histoire de saignement, traitement actuel avec AVK, antiagrégants plaquettaires, héparine)
    • cinétique élevée
  • NICE clinical guidelines head injury

_364 Photo Indications du scanner cérébral en cas de de traumatisme crânien modéré

Radiographies du rachis cervical F + P + cliché bouche ouverte

  • Si rachialgie cervicale ou contracture avec :
    • âge > 65 ans
    • cinétique importante
    • patient incapable de faire une rotation de 45°

Indications TDM rachis cervical si :

  • GCS < 13 lors de l'évaluation clinique initiale
  • Difficulté à obtenir les incidences de radiographie standard interprétable
  • Suspicion clinique de lésion du rachis malgré radiographies standard normales

Radiographie du crâne

  • Rares indications :
    • TC pénétrant (arme blanche)
    • recherche de balle d'arme à feu
       

Diagnostic différentiel

Traumatisme de rachis cervical

  • Tout traumatisme crânien est un traumatisme de rachis cervical jusqu'à preuve du contraire

Traumatisme de massif facial

  • Importance d'un examen clinique détaillé

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Collier cervical semi-rigide si :
    • GCS < 15 à l'admission
    • douleur cervicale
    • contracture
    • déficit neurologique focal
    • paresthésie des extrémités
  • Suture de toute plaie du scalp
  • Prévention des agressions cérébrales secondaires systémiques par le maintien d'une SpO2 > 90% et une PAS > 90 mmHg
  • Traitement de la douleur

Suivi du traitement

  • Traitement antiémétique
  • Prévention de tétanos
  • La prévention systématique des crises convulsives n'est pas recommandée

Surveillance

CLINIQUE

  • Score de Glasgow :
    • toutes les 30 min si GCS < 15
    • si GCS à 15 : toutes les ½ heures pendant 2 heures, toutes les heures pendant 4 heures puis toutes les 2 heures
    • si un patient avec GCS égal à 15 se détériore à tout moment après la période initiale de 2 heures, les réévaluations doivent reprendre toutes les ½ heures.
  • Examen des pupilles, réévaluation neurologique
  • Signes d'HTIC (céphalées, nausées, vomissements)
  • Température, PA, FC, SpO2

PARACLINIQUE

Refaire TDM cérébrale si 

  • Agitation
  • Comportement anormal
  • Baisse d'un point sur le score de Glasgow pendant au moins 30 min
  • Céphalée sévère ou croissante ou vomissements persistants
  • Installation des nouveaux signes neurologiques de localisation : déficit moteur, anomalie des pupilles...
  • Si GCS toujours < 15 après 24h : discuter avec les radiologues une nouvelle imagerie cérébrale même si la clinique du patient reste inchangée

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

  • Anomalies au scanner cérébral (avis neurochirurgical)
  • GCS < 15
  • Scanner non disponible immédiatement (si indiqué) ou patient non coopérant
  • Céphalée intense ou vomissements persistants
  • Alcoolisation aiguë ou autre intoxication, traitement usuel anticoagulant, état de choc, méningisme, fuite de LCR

CRITERES DE SORTIE

  • Pas d'indication au scanner cérébral ou TDM cérébrale normale
  • GCS = 15
  • Retour à domicile uniquement si un proche peut assurer la surveillance du patient
  • Mise en place des aides pour les patients âgés qui vivaient seuls avant le traumatisme

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Collier cervical semi-rigide si nécessaire
  • Antalgiques
  • Clichés dynamiques du rachis cervical à J8-J10 pour éliminer une entorse si doute ou si cinétique en faveur

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Conseils aux traumatisés crâniens orales et écrites quelque soit le degré du traumatisme crânien

  • Surveillance rapprochée pendant 48 heures par une personne de l'entourage car certains signes peuvent apparaître à retardement, indiquant une lésion plus sérieuse
  • Principaux signes pour lesquels il faut demander un nouvel avis médical auprès du médecin traitant ou auprès du Service des Urgences :
    • somnolence excessive : avec impossibilité d'être réveillé
    • nausées et vomissements persistants : vomissements qui se répètent plus de deux fois, ou qui reviennent après avoir cessé
    • maux de tête importants ou qui augmentent de plus en plus en intensité
    • troubles de la vue : vision double, déplacement non symétrique des yeux ou une pupille (petit rond noir au centre de chaque oeil dont le diamètre varie avec la lumière) semble plus large que l'autre
    • mouvement anormaux : difficulté à utiliser un bras ou une jambe comme avant, déséquilibre à la marche ou vertiges
    • troubles de la parole : difficulté à parler ou propos incohérents
    • changement de comportement : agitation ou au contraire calme inhabituel
    • convulsions ou mouvements involontaires répétés des bras et des jambes

Prévention

  • Rassurer et expliquer le caractère bénin du traumatisme afin de limiter la chronicisation des troubles : anxiété, céphalée, trouble de l'humeur...

Bibliographie

  • NICE clinical guidelines head injury : recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence September 2007
  • Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury Stiell IG et coll, JAMA. 2005 Sep 28; 294(12):1511-8.
  • Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, Carli, Riou 2004

Auteur(s) : Hamdi BOUBAKER, Saïd LARIBI

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